总胆红素偏高常见原因及诊断要点全解析

新生儿ABO溶血症诊断鉴别

新生儿ABO溶血症的临床表现和诊断要点如下：

1. 症状表现：主要症状是黄疸，通常在出生后2-3天出现，约1/4的新生儿在出生第一天就有黄疸。重度黄疸（血清总胆红素超过342?mol/L）和贫血（血红蛋白100g/L以下）是严重症状，可能导致肝大、核黄疸和死胎。与Rh溶血病相比，ABO溶血病症状相对较轻，以黄疸为主，黄疸出现早且进展快。

2. 诊断方法：诊断主要依据临床表现（如黄疸、贫血、肝脾肿大）和实验室检查，包括母婴血型不合以及红细胞致敏的改良直接Coombs试验或抗体释放试验结果。产前诊断需要测量父母血型、母亲血型抗体和羊水检查，生后诊断则通过新生儿的临床表现和血液学检查，如血常规、血型、胆红素水平和Coombs试验。

3. 检查项目：新生儿ABO溶血病的检查包括血液学检查（红细胞形态和血红蛋白、网织红细胞增多等）和血清学检查（胆红素测定、抗体测定，如改良Coombs试验和抗体释放试验）以及影像学检查（如X线、B超等）。

4. 混淆疾病：新生儿ABO溶血病需与全身水肿（如地中海贫血）、生理性黄疸、感染（如败血症）、宫内感染、贫血（如失血性贫血）和Rh溶血病等疾病进行鉴别，通过临床特征和实验室检查结果来区分。

在诊断和治疗过程中，医生会根据以上信息进行全面评估，确保准确诊断并给予适当治疗。

扩展资料

新生儿ABO溶血症是母婴血型不合溶血病中最常见的一种，主要发生在母亲O型，胎儿A型或B型，其他血型极少见。 本病是由于胎儿接受了母体的（通过胎盘）同族免疫抗体而发病，其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激，产生相应的免疫抗体，母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿，胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。

肝功能衰竭诊断标准

肝功能衰竭的诊断标准涉及多种临床表现，根据不同的病情进展，可分为以下几类：

1. 急性肝衰竭：

- 急性起病，病程不超过2周；

- 出现至少Ⅱ度肝性脑病；

- 伴有极度乏力、显著厌食、腹胀、恶心呕吐等严重的消化系统症状；

- 黄疸水平迅速升高；

- 出血倾向明显，凝血酶原时间延长（PTA≤40%），并排除其他原因；

- 肝脏体积进行性缩小。

2. 亚急性肝衰竭：

- 起病急，病程在15天至26周之间；

- 表现为极度乏力、明显的消化系统症状；

- 黄疸快速加深，血清总胆红素高于正常值上限10倍或每日上升量≥17.1μmol/L；

- 凝血酶原时间明显延长（PTA≤40%），并排除其他原因。

3. 慢性肝衰竭：

- 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿的临床症状；

- 表现为腹水、肝性脑病等症状；

- 血清总胆红素升高，白蛋白水平显著下降；

- 凝血功能障碍（PTA≤40%）。

4. 慢性肝衰竭：

- 基于肝硬化病灶，肝功能持续减退并出现失代偿症状；

- 诊断要点包括腹水或其他门静脉高压的表现；

- 可伴有肝性脑病；

- 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；

- 凝血功能障碍（PTA≤40%）。

以上诊断标准确保了在不同的病情阶段，医生能够对肝功能衰竭进行准确、及时的诊断，并给予相应的治疗。

胆红素增高

在肝功能化验里，除了有直接胆红素的数值，还有总胆红素和间接胆红素。。

正常值 [总胆红素]3．4～17．1mol/L、[直接胆红素]0～6．8mol/L以下、[间接胆红素]1．7～10．2mol/L以下

胆红素是红细胞中的血色素所制造的色素，红细胞有固定的寿命，每日都会有所毁坏。此时，血色素会分解成为正铁血红素(haem)和血红素。然后正铁血红素依酶的作用会变成胆红素，而血红素则会重新制成组织蛋白。

如此制造的间接胆红素称为蛋白结合胆红素，间接胆红素又在肝脏依酶作用变成直接胆红素(饱含胆红素)，而从胆道排泄。

除了新生儿之外，一般人的值大致固定，并无年龄上的差异。此外，饮食与运动也几乎不会引起变动，但长时间绝食后会有上升的趋势。

红细胞受到破坏有溶血现象时，会变成间接型高胆红素血症。此外，当肝细胞有异常时会引起直接型、中间型高胆红素血症，胆管、胆道系统阻塞时，会引 起直接型高胆红素血症。有异常值时的处理方法配合其他检查结果确实掌握病情，再治疗致病的原因。依不同的情况可分别采取急性肝衰竭处置、血液透析、肝外胆 汁淤滞紧急处置等方法。

怎样可以控制胆红素增加的方法？

胆红素增高是黄疸病人最重要的原因 ，关于黄疸常分为四类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、先天性黄胆。其中 溶血性黄疸多有输血病史 你不可能的哦肝细胞性黄疸有有许多原因如 药物性肝炎、免疫性肝炎 、甲、乙、丙、丁、戊、庚性肝炎等， 那要检查的啊阻塞性黄疸 常为胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、肿瘤、胆瘀性肝炎等 这你也要检查的啊 最后就是先天性黄胆。多是肝脏缺乏葡萄糖醛酸酶和或者其他酶，导致肝脏胆红素代谢障碍引起黄胆 多年幼发病 ，大概你不会的 。这样你的问题必须经过检查是那一类的 那就可以对证下药了哦

胆红素值控制不住是怎么回事？

体内的胆红素大部分来自衰老红细胞裂解而释放出的血红蛋白，包括间接胆红素和直接胆红素。间接胆红素通过血液运至肝脏，通过肝细胞的作用，生成直 接胆红素。胆红素增高见于： （1）肝脏疾患：急性黄疸型肝炎、急性**肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。（2）肝外的疾病：溶血型黄疸、血型不合的输血反应、新生儿黄疸、胆石症、 肝癌、胰头癌等。

所以你现在出现的胆红素高应该积极寻找原因，才好做进一步的处理。

有什么药是专门降胆红素的？

医生既然说降胆红素的药物就可以了，那他自己应该开了处方或推荐药物了呀?

肝细胞性黄疸和肝内胆汁淤积性黄疸药物治疗进展

徐京杭，于岩岩(北京大学第一医院 感染疾病科，北京 100034)

中图分类号：R975＋.5 文献标识码：A 文章编号：1008-1070(2005)01-0033-03

黄疸指血清总胆红素超过17.1μmol/L。按病因学分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性和先天性非溶血性黄疸。胆汁淤积性黄疸又分为肝内胆汁淤积性黄疸和肝外胆汁淤积性黄疸。

肝细胞是胆红素代谢的主要器官，肝细胞的损伤会影响胆红素的摄取、结合、分泌和排泄，导致血清胆红素增高出现肝细胞性黄疸。肝细胞内和（或）胆小管及肝内小胆管胆汁淤积，也可引起血清胆红素增高出现黄疸。肝细胞性黄疸和肝内胆汁淤积性黄疸可以互相转化或两者并存。

黄疸可引起机体多系统的改变。包括中枢神经系统功能障碍、继发性胆汁性肝硬化、肝损伤、肝细胞凋亡〔1〕、脂肪泻、内毒素血症、心动过缓、心肌收 缩力下降〔2〕、血压下降、肾功能不全、免疫功能失调等。因此积极治疗黄疸有很大的意义。肝细胞性黄疸和肝内胆汁淤积性黄疸是较常见的两类黄疸，本文就其 药物治疗作一总结。

1 药物治疗

1.1 西药 根据黄疸的发病机制，降低血胆红素的药物应该着眼于改善肝功能，增加胆红素代谢和排泄，增加胆汁分泌。

1.1.1 改善肝功能药物 改善肝功能的药物通过恢复肝细胞对胆红素的摄取、代谢、分泌和排泄等途径减退黄疸。另外，肝功能改善后，血清白蛋白合成增加，血清白蛋白与血清非结合胆红 素(serum unconjugated bilirubin, SUB)结合增加，可促进SUB及时转运到肝细胞中进行代谢。

甘草酸制剂，如甘草酸单铵和甘草酸二铵，具有类激素样作用和免疫调节作用，有较强的抗炎、保护肝细胞膜、免疫调节及改善肝功能的作用。研究发现 〔3〕甘草酸单铵可使慢性肝炎患者外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）产生白细胞介素6（IL-6）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）的能力减弱，并可能有诱生PBMC细胞膜产生可溶性IL-6受体的作用，从而降低 患者血清中异常升高的IL-6及TNF-α的水平，减轻肝脏的炎症反应和免疫损伤。甘草酸单铵能诱生γ-干扰素（IFNγ），提高天然杀伤细胞 （natural killer cells，NKC）活性，有抗炎解毒作用。

促肝细胞生长素（PHGF）可明显刺激肝细胞DNA合成和促进肝细胞再生，对肝细胞坏死和炎症性损害有明显修复作用。水飞蓟素和山豆根注射液也可促进肝细胞再生和恢复。

一些药物通过促进肝细胞代谢而改善肝功能。如1，6-二磷酸果糖（FDP）可促进肝细胞的能量代谢和糖的利用，增加细胞内ATP并稳定溶酶体膜。 门冬氨酸钾镁可促进三羧酸循环和鸟氨酸循环。肌苷能增强辅酶A和丙酮酸氧化酶等多种酶的活性，促进肝细胞能量代谢与蛋白质合成。

腺苷蛋氨酸和肝得健可以增强肝细胞膜的流动性与跨膜转运系统活性，提高Na+/K+-ATP酶的活性，增强胆汁的流动性，从而有利于肝细胞摄取和分泌胆红素。另外，腺苷蛋氨酸还可通过转硫基，合成内源性解毒化合物，利于肝细胞解毒。

还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、维生素C、茴三硫、FDP等可以促进超氧化物歧化酶合成，抑制或减少自由基产生,保护肝线粒体结构, 对抗多种原因引起的肝损伤。

联苯双酯、疗尔健和葡醛内酯等能增强肝脏的解毒功能，对多种肝脏毒物中毒有保护作用。

一些药物主要通过改善微循环而改善肝功能。如酚妥拉明、山莨菪碱、前列腺素E1（PGE1）、肝素和低分子肝素（LMWH）、硝苯地平、藻酸双酯 钠（PSS）和蝮蛇抗栓酶等。山莨菪碱还有激素样欣快作用和镇静作用，在短期内能改善临床症状、调节神经和体液免疫功能。PGE1可以抑制磷酸脂酶对肝细 胞的破坏；抑制TNF释放，从而保护肝细胞；可以解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生；可能有一定的抗肝纤维化作用；能纠正免疫功能紊乱， 减轻肝脏坏死和炎性细胞浸润。肝素还可以改善胆汁黏稠度，有利于胆栓的溶解和胆红素排泄。

从鲨鱼肝中提取的角鲨烯，具有类似于红细胞摄氧的功能，生成活化的氧化鲨烯，改善机体的氧化-还原反应，使肝细胞再生和胆汁分泌功能改善。

1.1.2 增加胆红素代谢药物 此类药物的代表为肝酶诱导剂苯巴比妥，其主要机制为：诱导肝内Y和Z蛋白形成，促进肝细胞对胆红素的摄取；诱导UDP-葡萄糖醛酸转移酶合成并增强其活 性，提高肝细胞对胆红素的结合；增强肝内毛细胆管膜上的Na+/K+-ATP酶活性，加速胆红素运输；加速胆固醇变为胆汁酸，改变胆汁酸成分，促进胆汁排 泄。

1.1.3 增加胆红素排泄药物 此类药物根据其作用部位，可分为两类，分述如下。

（1）增加胆红素从肝脏排入胆道及进一步排入肠道此类药物既可以直接促进胆汁中的胆红素排泄，还可以通过稀释胆汁，冲刷胆道，改善胆道淤积，利于 胆汁排泄，分为利胆剂和增液利胆剂两种。前者如丙谷胺可以促进胆汁成分分泌；后者如去氢胆酸只促进水分分泌，而不能增加胆汁成分。研究还发现，肠道内胆盐 缺乏时，肠道菌群变化，黏膜完整性缺乏，易发生细菌移位〔4〕。从这个角度看，利胆药还可以减少肠道细菌移位，降低黄疸并发感染的几率。

苯丙醇、曲匹布通、亮菌甲素和羟甲香豆素等药物能松弛胆道口括约肌，促进胆汁和胆结石的排出，减轻黄疸。

其他利胆药，如环烃氧醛酸、氧甲基烟酰胺和保胆健素也有利胆保肝的作用。

还有一些利胆药具有非胆系作用。如熊去氧胆酸(UDCA）可通过中和疏水性胆汁酸、增加亲水性胆汁酸、清除自由基、抗氧化、免疫抑制及调控肝细胞凋亡等途径改善免疫功能，减轻肝细胞和胆管上皮细胞的免疫损伤。亮菌甲素能提高机体免疫功能，促进吞噬细胞的吞噬功能。

（2）增加胆红素排出肠道，减少其肠肝循环此类药物通过导泻通便或者吸附作用，促进胆红素从肠道排出，阻断胆红素的肠肝循环，减少胆红素重吸收，从而减轻黄疸。如大黄、乳果糖、硫酸镁、甘露醇、活性炭和考来烯胺等。

大黄还可促进胆囊收缩和胆管舒张、疏通肝内胆管和微胆小管内的胆汁淤积，从而促进胆汁分泌；大便次数增多，可排出有肝毒性的吲哚等物质，保护肝细 胞；大黄能调节PGE合成，从而改善微循环，增加肝血流量，有利于肝脏的修复和再生。乳果糖可降低梗阻性黄疸患者血浆内毒素水平〔5〕。硫酸镁还可以反射 性松弛Oddi括约肌，收缩胆囊，促进胆汁排出。

1.1.4 激素类药物 糖皮质激素是目前治疗黄疸的常用药，尤其是胆汁淤积性黄疸。常用的包括地塞米松、泼尼松和泼尼松龙。其消退黄疸的主要机制是：减轻门脉区和毛细胆管的非特 异性炎症，利于胆汁的排泌；改善全身毒性反应，阻止抗原抗体复合物产生，减少肝细胞免疫损伤；稳定溶酶体膜，减少组织损害；减少血红蛋白分解，减少胆红素 生成。疗程不宜过长。

高血糖素作用于肝细胞膜腺苷酸环化酶，增加肝细胞环腺苷酸（cAMP）的浓度，促进DNA及蛋白质合成，有利于肝细胞的再生。胰岛素能促进线粒体产生ATP，改善能量代谢。

1.2 中药 黄疸的发生多因湿热疫毒侵犯中焦脾胃，损伤肝胆，致胆汁不循常道，外溢肌肤而致身目发黄，因此多以清热解毒、利湿退黄为主要治疗方法，兼顾活血、化瘀。一些临床常用的中药注射液，如茵栀黄注射液、清开灵注射液、苦黄注射液等，有一定的退黄效果。

保肝退黄药物种类繁多，实际应用中宜个体化。不同原因导致肝损伤和黄疸的机制不同，选择药物各有不同。甘草酸制剂适应证较广，可用于不同原因肝损 伤；针对酒精性肝损伤，宜选用抗氧化药物如还原型谷胱甘肽；针对胆汁淤积性黄疸，宜选用UDCA，如果效果欠佳，可以试用腺苷蛋氨酸和糖皮质激素等。另 外，药物宜精不宜多，避免过多药物加重肝脏负担。

现代医学和传统医学治疗黄疸各有所长，在临床实践中应有机地结合。已经有很多临床试验证实了将两者联合可获得更好的疗效。

2 研究进展

随着对黄疸发病机制了解的不断深入，治疗黄疸的药物将越来越丰富。

2.1 促进血清胆红素代谢和排出 胆红素氧化酶（BOX）能促进血清中过多的胆红素转化成水溶性代谢产物经肾脏排出。外源性给予BOX有助于减轻黄疸。1988年Kimura 发明的聚乙二醇胆红素氧化酶（PEG-BOX），半衰期延长至5小时，抗原性明显减弱，拥有更好的应用前景。Toshinori Kamisako〔6〕发现，PEG-BOX可以直接降低外周血和肝脏组织中的胆红素浓度，通过增加肾脏排泄降低外周血胆汁酸浓度继而改善肝脏能量代谢。 PEG-BOX还可以通过降低TXB2/6-keto-PGF1α（6-酮-前列腺素F1α）比率而改善肾脏血流灌注，改善肾功能。

2.2 应用免疫调节剂减少细菌移位 如前所述，黄疸时（尤其胆汁淤积性黄疸）细菌移位增多，感染几率增加。感染可加重黄疸。减少细菌移位有助于黄疸的消退。Minetoshi〔4〕对胆总管 结扎术后小鼠研究发现其细菌移位增加，而口服OK-432能减少细菌移位。OK-432是化脓性链球菌经过热和青霉素处理后的冻干粉末，作为免疫调节剂， 过去常用于癌症的辅助治疗。它可以诱导多种细胞因子，如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-12（IL-12）、 IFNγ和集落刺激因子（CSF），从而激活淋巴细胞和巨噬细胞。因此，它可以激活肠道相关淋巴组织中的淋巴细胞和巨噬细胞，从而调节细菌移位，减轻黄 疸。

2.3 减少机体损伤

2.3.1 调节一氧化氮（NO）生成 Wei Tu等〔7〕对小鼠梗阻性黄疸模型研究发现，胆总管结扎术后第1天即出现NO生成增加，而胆红素和转氨酶在第3天才增高。这说明NO过多生成早于肝损害。 进一步研究发现是一氧化氮合成酶（NOS）活性增强导致了NO过多生成，而不是NOS数量增加。NOS活性增强的机制尚不清楚，推测可能是黄疸促进NOS 酪氨酸磷酸化或者促进底物L-精氨酸转运。过多的NO影响线粒体功能，细胞内ATP含量下降，影响肝脏能量代谢。加入NOS抑制子NG-甲基-L-精氨酸 （L-NMMA）后，避免了细胞内ATP含量下降。因此适当调节NO生成可能有助于改善肝脏能量代谢，减少肝细胞损伤。

2.3.2 促进热休克蛋白（heat shock protein，HSP70）表达 黄疸导致内毒素血症和细菌移位，激活包括Kupffer 细胞在内的巨噬细胞产生IL-6，这是机体损伤的重要机制。Yuh Fujiwara等〔8〕发现，IL-6的产生与HSP70的表达负相关。因此促进HSP70表达，下调IL-6的产生可能可以减轻肝细胞损伤。

2.3.3 超氧化物歧化酶（SOD）和 Eglin C（一种弹性蛋白酶抑制子）Yoshiaki Shimizu等〔9〕 研究发现，梗阻性黄疸患者的中性粒细胞被强烈地“预处理”而具备了损伤内皮细胞的能力，在黄疸解除时中性粒细胞激活，黏附到血管内皮细胞上并释放超氧化物 和蛋白酶等细胞毒性因子，尤其是超氧阴离子和弹性蛋白酶。这些细胞毒性因子损伤内皮细胞，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和血栓调节素释放明显增加，导致组织损伤和器官功能障碍。给予SOD和 Eglin C，可以显著减少LDH和血栓调节素释放，后者效果更明显。两者可以保护内皮细胞。

2.3.4 调控肝细胞凋亡 胆盐可诱发肝细胞凋亡，且随胆盐浓度的增加，凋亡的比率明显增加。应用蛋白激酶C（PKC）激动剂可增加胆盐诱发肝细胞的凋亡，应用PKC拮抗剂可减少胆 盐诱发肝细胞的凋亡，且以上效应均与剂量有一定关系。说明PKC信号通道参与了胆盐诱发肝细胞凋亡的发生，具有重要的调控作用。这些研究结果为临床治疗黄 疸继发肝损害提供了可能的途径，即通过选择特异性的药物阻滞PKC的作用，减少肝细胞凋亡的发生，减少肝功能紊乱及肝损害。

机体内任何物质含量过高，其原因不外乎“来源”过多而“去路”过少。目前治疗黄疸多着眼于“去路”上，即如何降低已经升高的血清胆红素，而在“来 源”方面却无考虑。在高胆红素血症这种机体调节失衡的情况下，能否进行人为干预，根据血清胆红素浓度人为主动地调控胆红素的生成，尚有待于研究。

胆红素作为机体代谢产物，对机体有多方面负面影响，但也不是一无是处〔10〕。比如胆红素作为抗氧化剂，可以与谷胱甘肽相提并论。它对以下病理过 程有保护作用：补体介导的过敏反应、心肌缺血、肺纤维化、环孢素致肾损害以及神经元缺血性损伤。因此，在研究减退黄疸药物的同时进行促进胆红素发生保护作 用方面的研究将会更有意义。

解读乙肝化验单

乙肝的实验室检查主要包括两个方面：1、血液生化检验（肝功检查）。2、病毒标记检测（乙肝五项）。肝功检查常用的项目主要包括总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）这三项主要反映的是肝脏的合成功能。谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）主要反映的是肝细胞受损的情况。直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能。

乙肝五项检查

表面抗原（HBsAg） 体内是否存在乙肝病毒

表面抗体（抗-HBs） 是否有保护性

е抗原（HBeAg） 病毒是否复制及具有传染性

е抗体（抗-HBe） 病毒复制是否受到抑制

核心抗体（抗-HBc） 是否感染过乙肝病毒

随着技术的发展现在可以通过HBV－DNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。做这种检测应该到大医院进行，这样可以使结果更加准确。

大三阳与小三阳

大三阳

表面抗原（HBsAg） +

е抗原（HBeAg） +

核心抗体（抗-HBc） +

这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。

小三阳

表面抗原（HBsAg） +

е抗体（抗-HBe） +

核心抗体（抗-HBc） +

对于小三阳病人应该进行DNA检测，如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的。

认为加号多就说明是得了肝炎的观点是错误的

病原学的检查（两对半检查）只是反映出病人是否感染了病毒，以及病毒是否复制，至于是否发病还是要根据肝功能检查的结果才能确定是否得了肝病，以及病情的严重程度和肝细胞受损的情况。

肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢？

比如转氨酶升高说明肝细胞受损，可以说就是肝功能不正常了，也就是得了急性肝病，对于慢性肝病来说可能就处于活动期。胆红素升高（有了黄疸）说明肝功能处于一种破坏的状态。

如果肝功没有异常，病毒会对身体造成影响吗？

感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易引起机体的免疫紊乱，乙肝病毒本身对肝脏的直接损害非常弱，很多病人有病毒存在而且病毒复制非常活跃，但是肝脏却没有任何损害，这种病人我们称之为病毒携带者，这种携带的状态可以持续很长时间，甚至可以终身不犯病。有一部分病人携带病毒后可能会引起肝脏的损害，因此临床上对于携带病毒而没有肝脏损害的人不需要进行更多的治疗。病毒携带者尤其是大三阳和DNA阳性的患者，病毒复制非常活跃，传染性也是非常强的，但是乙肝病毒主要的传染途径是血液传染，一般的接触传染性是比较低的。

乙肝化验单出现什么样的情况就说明应该进行治疗了？

乙肝病人最主要的就是要在肝脏出现炎症、受到损害，尤其是损害比较重的时候（出现黄疸或其他症状），化验指标转氨酶高或胆红素异常，这时就需要到医院进一步检查和治疗。

应该把病原学检查和肝功能检查区分开来，一旦发现了病原学异常（大小三阳）就应该到医院进行相关检查，但是也不用过分紧张，因为病毒携带是有可能终身健康携带的，只有在肝功能异常的情况下才需要进行积极的治疗。

去除乙肝病毒的可能性到底有多大？

目前完全清除乙肝病毒确实有很大的难度，完全清除率大约只有10％左右。目前治疗乙肝的药物非常多，主张患者一定要在医生的指导下用药，千万不要根据广告去吃药，这样不仅得不到好的治疗，甚至还会引起肝脏的炎症，加重对肝脏的损害。

治疗的最佳时期是什么？

抗病毒治疗的最佳时期就是在肝脏有炎症（转氨酶高）时，这时就反映机体的免疫对病毒有一定的作用，这时用一些抗病毒的药物效果就会非常好。如果肝脏处于一个很稳定的状态，这时用抗病毒的药物效果确实不是很理想。总之什么时候需要治疗以及用什么药物患者应该到专科医院进行检查，然后在医生的指导下进行用药。对于那些不需要用药的病毒携带者最重要的就是要进行定期监测，3－6个月进行肝功监测，每年做一次B超，用这种方式监测肝脏损害是否出现，一旦出现损害就一定要进行治疗。

长期携带乙肝病毒是否会发展为肝硬化或肝癌？有什么预防的方法？

乙肝病毒携带者有可能转成慢性肝炎，最后发展为肝硬化。预防的方法很重要的一点就是要进行定期的复查。

慢性肝炎患者只有20％，甚至不到20％会发展为肝硬化。而肝硬化患者形成肝癌的发生率也不超过20％。

孕妇的HbsAg和HBc两项为阳性，请问对胎儿有没有影响？

HBsAg和HBc两项为阳性，如果在以前没有疫苗的时候，孩子100％会被传染，而现在我们已经有了高效免疫球蛋白和乙肝疫苗，当孩子生下来的时候首先要注射高效免疫球蛋白，紧接着就要注射乙肝疫苗，通常80％－90%的乙肝病毒是可以被阻断而不会感染乙肝，还有10％的情况（宫内感染）如何进行感染阻断还需要进一步的研究。

要点

1、 乙肝化验包括肝功检查和病毒检测

2、 有乙肝病毒并不代表有肝脏损害

3、 肝功是否正常决定治疗的必要性

4、 切勿盲目用药

参考：

项目 单位 参考范围

谷丙转氨酶 ALT IU/L 0-40

尿酸 UA umol/L 140-430

葡萄糖 GLU umol/L 3.9-6.1

甘油三脂 TG umol/L 0.4-1.8

总胆固醇 T-CHOL umol/L 2.8-5.69

谷丙转氨酶（简称ALT）升高在临床是很常见的现象。肝脏是人体最大的解毒器官，该脏器是不是正常，对人体来说是非常重要的。ALT升高肝脏功能出现问题的一个重要指标。在常见的因素里，各类肝炎都可以引起ALT升高，这是由于肝脏受到破坏所造成的。一些药物如抗肿瘤药、抗结核药，都会引起肝脏功能损害。大量喝酒、食用某些食物也会引起肝功能短时间损害。

ALT主要存在于肝细胞浆内，其胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝细胞坏死，就可以使血清酶增高一倍。因此，ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。但它并不具器官专一性，许多疾病都可以引起它的增高。明显升高见于急性病毒性肝炎，中度升高见于慢性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、肝脓肿，心梗、心肌炎、心衰等也可轻度升高。因此对ALT升高的评价应密切结合临床。部分ALT升高与脂肪肝、饮用酒精有关。临床常用的保肝药物较多。但有些药物治疗效果可以但容易反复，致使一些肝脏疾病长期不能治愈，大量的肝细胞遭受破坏。如何保护肝细胞，是保护肝脏功能的关键所在。

谷丙转氨酶，主要存在于肝脏、心脏和骨骼肌中。肝细胞或某些组织损伤或坏死，都会使血液中的谷丙转氨酶升高，临床上有很多疾病可引起转氨酶异常，必须加以鉴别

1、病毒性肝炎这是引起转氨酶增高最常见的疾病，各类急、慢性病毒性肝炎均可导致转氨酶升高。2、中毒性肝炎多种药物和化学制剂都能引起转氨酶升高，但停药后，转氨酶可恢复正常。

3、大量或长期饮酒者谷丙转氨酶也会升高。

4、肝硬化与肝癌肝硬化活动时，转氨酶都高于正常水平，应该积极治疗。 5、胆道疾病胆囊炎、胆石症急性发作时，常有发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、血胆红素及转氨酶升高。

6、心脏疾病急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭时，谷丙转氨酶和谷草转氨酶均升高，患者常有胸痛、心悸、气短、浮肿。心脏检查有阳性体征及心电图异常。

7、其他某些感染性疾病，如肺炎、伤寒、结核病、传染性单核细胞增多症等，都有转氨酶升高的现象，但这些疾病各有典型的临床表现，并可借助实验室检查，明确诊断。此外，急性软组织损伤、剧烈运动，亦可出现一过性转氨酶升高。所以你需要到医院做一个比较全面的检查，才能找出原因，及时处理。

新生儿胆红素脑病 （核黄疸）

现在有不少的家长，当孩子生后黄疸加重时不愿意接受治疗，这给我们医生的治疗带来了一些困难，因为若是黄疸持续不退，可引起对大脑的损害，新生儿胆红素脑病就是一种对大脑有严重影响的疾病，若是不能尽早的治疗，有可能会发生脑瘫。早在1904年，Schmofl对1例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解就发现其脑基底核被黄染，并首次命名为核黄疸(kernicterus)。此种黄染物质经分析确定为未结合胆红素。它能导致神经细胞的中毒性病变，故又称”胆红素脑病”。

发病机制

胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润，但不同部位病变轻重不一。最明显处是脑基底核，呈鲜亮**或深**；其它部位如海马沟、视丘、枧丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡**；小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响，但更轻淡些。

病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结合胆红素(unconjmiugated bilirubin，UCB)对脑细胞有毒性作用。以对生理上最活跃神经细胞影响最大。因此种细胞的能量代谢较大。基底核神经细胞在新生儿期在生理及生化代谢方面最活跃。耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受损。游离胆红素抑制脑组织对氧的利用，影响细胞的氧化作用。胆红素进入脑细胞后可能使脑细胞的线粒体氧化的偶联作用脱节(解偶联作用)，因此脑细胞的能量产生受到抑制，使脑细胞损害。镜下病理变化以神经元细胞线粒体的肿胀及苍白最明显。

一、新生儿临床状态与血清胆红素水平 未结合胆红素对神经细胞有毒性作用，它通过血脑屏障作用于脑细胞能引起脑损伤及中毒性脑病。俞惠民等在一组新生儿高未结合胆红素血症患儿随访观察研究中发现，除重度高胆红素血外，轻、中度高胆红素血症也可对新生儿产生持久性神经毒性作用，导致神经系统发育异常。近年来，Levine等发现，单纯高未结合胆红素血症对健康新生儿并不会引发核黄疸，除非该新生儿处于窒息状态，尤其当处于某些病理状态下，如未成熟儿或低出生体重儿、母婴血型(Rh、AB0)不合等溶血病、败血症、低血糖症或高渗血症、高碳酸血症、低氧血症等病理状态下，血脑屏障开放，血浆胆红素，包括游离胆红素的白蛋白联结胆红素复合物大量进入脑组织，与脑细胞膜上的极性基团(神经节苷脂、神经鞘磷脂)结合，最终在脑细胞膜上聚集、沉积，处于饱和状态，引起典型的核黄疸。

临床上，以总胆红素水平及未结合胆红素水平作为胆红素脑病的危险因素来指导新生儿高胆红素血症的防治，但其敏感性并不可靠，大多数学者认为母婴血型、Coombs试验等同种免疫溶血指征应作为脐血常规检测项目；免疫溶血指征阳性的新生儿是胆红素脑病的高危对象，应密切观察及早期干预，当血清胆红素达222、3μmol/L(13mg/dl)时就应进行光疗，当血清胆红素达307、8μmol/L(18mg/dl)时应考虑交换输血，然而，对于无免疫溶血指征的足月新生儿，若无足底黄染或黄疸逐渐加深，就没有必要作胆红素严密核测及早期干预；一旦出现足底黄染，血清胆红素高于256、5μmol/L(15mg/dl)时，则可适当停止母乳喂养；在血清胆红素高于307、8μmol/L(18mg/dl)时，可考虑光疗；在血清胆红素427、5umo /L(25mg/dl)时，才有必要考虑交换输血，国外一些学者临床研究认为，在同一胆红素水平，早产儿与足月儿发生胆红素脑病危险性差异甚大。因而对于两者应有不同干预标准；对于高危早产儿血清总胆红素大于256、5μmol/L(15mg/dl)即应作光疗；血清总胆红素大于307、8μmol/L(18mg/dl)即应考虑交换输血。

二、胆红素联结状态与游离胆红素水平 血清胆红素包括：

1、未结合胆红素：未与葡萄糖醛酸结合的胆红素；

2、结合胆红素：含单葡萄糖醛酸结合胆红素、双葡萄糖醛酸结合胆红素。

未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式(AB2-)存在，仅有很少部分以游离胆红素形式存在。游离胆红素包括二价阴离子(B2-)、单价阴离子(BH+)及胆红素酸(BH2)。在体内AB2-、BH+、BH2之间维持着动态平衡，这种动态平衡的移动方向与自蛋白水平、未结合胆红素水平、白蛋白胆红素联结力及H+水平相关。当白蛋白与胆红素联结力降低(如低出生体重儿、低氧血症、低血容量、高渗血症、高热、高碳酸血症等病理状态下)时，或当白蛋白胆红素联结量减少(如游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类及呋塞米等竞争性联结物在体内增多)时，均可影响白蛋白胆红素联结力，导致体内游离胆红素水平增高。国外有学者认为游离糖红煮＞20、0μmol/L(1、17mg/dl)是发生胆红素脑病的危险临界值。还有学者在进行体外细胞培养时发现白蛋白可以保护脑细胞免受胆红素的毒性作用。

游离胆红素能与脑细胞联结，聚集并通过生物膜，引起细胞损伤，因而理论上游离胆红素水平是胆红素毒性最直接而且最敏感指标。然而，检测未与自蛋白联结的胆红素，即血浆蝣离胆红素几乎是不可能的。尽管，过氧化酶氧化法理论上可用来检测游离胆红素，但其检测结果准确性和临床应用可靠性，仍有待进一步验证。而血浆白蛋白与胆红素联结能降低胆红素对神经细胞的毒性，因而胆红素/白蛋白(B/A)的比值已成为评估胆红素毒性的危险因素。由于每一个白蛋白分子有一个高亲和力，和两个低亲和力胆红素联结位点；当B/A＜1，胆红素白蛋白联结牢固；B/A＞1，部分胆红素与白蛋白联结疏松；B/A＞3。部分胆红素游离成游离胆红素。B/A=1相当于8、5mg胆红素/lg白蛋白。在体内。由于内源性竞争性结合物的存在，实际足月新生儿每mol白蛋白仅能结合0、5～1、0mol胆红素，早产儿和低出生体重儿则更低。因而在足月新生儿B/A＜0、5，胆红素易与自蛋白联结，不易与神经细胞联结；当B/A＞1，游离胆红素量增加，易与神经细胞联结。

国外有些学者经大量研究认为：胆红素在细胞沉积是以BH2形式。BH2沉积多少可以用胆红素毒性指数(IBT)来表示。根据AB2-+2H+=A+BH2这一动态平衡常数K=10-15、5推算IBT=logAB2-/A-2pH+15、5；其中AB2-近似于非联结胆红素浓度，A储备白蛋白为有空余高亲和力胆红素联结位点白蛋白，可用MADDS法测定其量，IBT取决于pH依赖胆红素溶解度与游离胆红素浓度之间关系，在酸性条件下B2→BH+→BH2；BH2内部氢键，外部疏水基团。溶解度低；在碱性条件下，BH2→BH+→B2-，B2-外部亲水基团，溶解度高。若溶解度大于游离胆红素浓度(IBT为负值)，BH2不易沉积于细胞膜，若溶解度低于游离胆红素浓度(IBT为正值)，BH2易于沉积于细胞膜。

三、血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平 中枢神经系统存在有三种屏障：

1、血-脑脊液屏障，存在于血管内皮细胞、基底膜和脉络丛的上皮；

2、脑脊液-脑屏障，存在于室管膜和脑表面的软膜和其他胶质膜；

3、血-脑屏障，存在于脑内毛细血管内皮细胞，基底膜和胶质膜。

习惯上将以上三种屏障通称为血脑屏障。脑毛细血管内皮细胞之间连结紧密，它比体毛细血管内皮细胞的连结紧密得多，几乎封闭了细胞间隙，限制了溶质分子的扩散，使细胞两侧建立起浓度梯度。当毛细血管压突然升高，或高渗使毛细血管内皮细胞皱缩时，内皮细胞缝隙增宽，通透性增加。另一方面，脑毛细血管和小静脉的起始段存在有基膜层，约70～100nm，紧密包裹在这些小血管上，并附着在血管周围的神经胶质的终末部分，使毛细血管外周不留间隙，而起到屏障作用，血脑屏障的生理意义在于保持中枢神经系统有个恒定的环境，血液与脑之间的物质交换取决于血脑屏障的功能状态。

胆红素脑病的发生取决于脑内胆红素水平，脑内胆红素含量不仅与血浆胆红素浓度相关，更取决于血脑屏障功能状态。在血脑屏障功能健全时，血浆中游离胆红素可以经B2--→BH+--→BH2--→BH+--→B2-形式转换通过血脑屏障，区域性脑血流增多时可促进游离胆红素通过血脑屏障；当血浆中游离胆红素增多(如非结合胆红素升高，白蛋白降低，白蛋白胆红素联结力降低等)时，脑内胆红素增加。在未成熟儿、新生儿缺氧、脱水、高热、高渗血症、高碳酸血症和败血症等病理状态下，血脑屏障开放，此时不仅游离胆红素可以通过血脑屏障，白蛋白联结胆红素复合物也可通过血脑屏障。脑内胆红素含量急剧上升，易引起胆红素脑病的发生。脑脊液胆红素水平能较好地反映血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平。正常足月新生儿，脑脊液胆红素平均为(4、10±1、71)μmol/L(0、24±0、10)mg/dl；在未成熟儿、低出生体重儿、新生儿缺氧、酸中毒和败血症等病理状态下、脑脊液胆红素平均为(10、43±3、59)μmol/(0、61±0、21)mg/dl；两者有显着性差异。脑脊液胆红素明显增加常见于血浆胆红素水平＞342μmol/L(20mg/dl)的高危新生儿，血浆游离胆红素也明显增多(44、70±0、18)μmol/L，过氧化酶法，而且大多数伴有胆红素脑病症状。

四、脑细胞功能状态和能量代谢水平 胆红素对神经细胞有毒性作用，国外有学者在离体宴验中发现胆红素能抑制神经细胞膜生物功能，降低细胞内核酸与核蛋白合成，并影响线粒体氧化活力及能量代谢。也有学者研究发现胆红素使神经末梢突触膜去极化反应减弱，对多巴胺合成与释放和对酷氢酸摄取减少：细胞膜Na+-K+ATP酶、Ca2+Mg2+ATP酶、蛋白辅酶A和c活性受抑制，细胞核酸与蛋白质合成受阻。这些毒性作用与神经细胞暴露于一定浓度胆红素下的时间相关。暴露时间短，这些抑制作用能被等量mol白蛋白纠正，但暴露时间持续较长，则其抑制作用就难以逆转。国外有的学者在体内检测中揭示了胆红素能抑制脑细胞能量代谢水平，并降低机体脑内电活动(包括脑电幅度低平，传导时间延长)，降低脑内磷酸肌酸及，ATP含量、腺苷酸能量负荷，而且脑细胞能量代谢及脑电话动变化，程度与睛内胆红素浓度一致。

胆红素能阻滞脑细胞膜电位传导，影响脑细胞功能状态，降低脑细胞能量代谢水平，因而。检测高胆红素血症新生儿脑电变化，脑神经核相关感觉与行为变化，脑能量代谢水平，可以直接反映胆红素对脑的损伤程度。

脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感。流行病学研究表明：新生儿高胆红素血症与中枢感觉传导障碍耳聋之间高度相关。动物实验与新生儿临床研究表明：高胆红素血症能显着影响脑干听觉诱发电位(BAEP)，致中枢传导时间延长(1～V渡峰间期延长)；若及时给予干预，降低血浆胆红素与游离胆红素水平，可以逆转异常BAEP。检测BAEP是一简单易行，准确可靠评估胆红素神经毒性的好方法。

脑干听觉通道(第VIII脑神经)与脑干哭声控制神经元复合体(第IX、VII脑神经)在解剖位置上接近。胆红素能引起哭声特征性改变。早期文献描述胆红素脑病哭声为高尖哭声(higH+pitched cry)。以后有学者用声谱分析法(spectiographic method)测定100例出生后1天健康新生儿疼痛诱发哭声参数，并以此作为对照研究高胆红素血症新生儿哭声特征，结果哭声最高音(maximam pitch)上升，分叉音(furcation)与双向音(biphonation)增多，而且分叉音出现与神经行为异常高度相关。用计算机分析哭声声谱：哭声音成分(percint phonation)反映声门下气道内压力与神经控制水平；哭声基础频率反映声门紧张度；哭声高调共振频率(F1、F2)反映声门上气道内神经控制水平。高胆红素血症新生儿哭声音成分、基础频率、高调共振频率Fl与BAEP中传导时间，血清胆红素三者呈正相关，因而分析高胆红素血症新生儿哭声变化，可用于评估胆红素神经毒性。

胆红素的毒性亦可造成脑干视觉诱发电位的改变，使波的潜伏期延长，波幅降低。前者与高胆红素血症患儿的病死率有显着相关性，后者与病死率相关不明显。国内有学者对一组高胆红素血症新生儿进行脑干视觉诱发电位测定，按日龄与黄疸程度进行分组与对照组作比较分析，发现脑干视觉诱发电位的变化和血胆红素浓度相关，当血清总胆红素浓度大于256μmol/L(15mg/dl)时，视觉诱发电位P1波潜伏期延长，而且此种变化尚受胎儿成熟度、日龄、有无窒息等因素影响。

近年来，31P核素磁共振波谱(31P-NMRspectroscope)已应用于检测机体组织pH值与能量代谢水平，与胆红素脑病动物模型中31P-NMR波谱：Pcr峰与Pr峰分别表示磷酸肌酸与无机磷含量，Pcr/Pr能敏感的反映血脑屏障开放前后脑能量代谢变化。由于胆红素神经元毒性涉及pH依赖胆红素/生物膜复合物形成与脑细胞能量代谢水平降低。因而用31P-NMR渡谱评估胆红素毒性相关脑内区域内能量变化，研究各种相关因素(包括pH值)与干预措施对脑能量代谢有可逆性影响，值得进一步探讨。

胆红素在脑内不周部位的沉积有差异，脑干处的胆红素沉积量最多含量最高；大脑皮层浦肯耶细胞层次之；基底核再其次，如海马的锥体细胞颗粒层。

胆红素在脑内不同部位的沉积受多种因素影响：

1、由胆红素分子结构特征所决定，胆红素是一极性化合物，易与神经细胞膜极性基团结合沉积；

2、胆红素在脑内局部的沉积与该局部的脑血流量及血流速度相平行，成正相关。

五、胆红素的神经毒性机制 胆红素损伤脑细胞的确切机制尚未肯定，早在50年代，国外一些学者就发现胆红素浓度达300μmol/L时，几乎完全抑制小鼠肝细胞线粒体磷酸化作用，部分抑制生物氧化作用。同样的抑制作用在脑细胞中亦可见到。另有学者将神经母细胞瘤细胞N115置于不同浓度胆红素中培养，发现60％胆红素局限在N115细胞的线粒体上，线粒体是胆红素毒性作用的最早部位。有学者将小鼠血脑屏障经高渗处理开放后给予胆红素，30min后发现脑组织中二磷酸核苷酸、三磷酸核苷酸、磷酸肌苷、辅酶I+(NAD’)、6-磷酸葡萄糖(G-6-P)和纤维蛋白原降解物(FDP)等下降，3-磷酸甘油酸升高，强调胆红素主要毒性作用是解离线粒体氧化磷酸化作用，引起显着冉匀急性能量代谢紊乱，能量负荷下降，葡萄糖、糖原下降，乳酸升高，乳酸/丙酮酸比值升高，表明糖的有氧氧化受抑制，无氧酵解增强。

目前认为，胆红素对神经细胞的毒性有下列几种：

1、胆红素与神经细胞膜作用时，氢离子(H+)使胆红素离子由二价阴离子变成单价阴离子，单价明离子作为质子穿梭(proton shuttle)作用，严格调控氧化磷酸化的氢离子浓度；

2、生理pH值情况下胆红素单价阴离子(B-)占优势，B2--→B--→BH+，BH+与膜磷脂联结成复合物，扰乱膜结构，随后影响线粒体的功能；

3、胆红素能竞争性的抑制线粒体的苹果酸脱氢酶。

最近对胆红素的研究焦点是胆红素对神经元突触膜传递功能的影响。胆红素与突触膜的作用分三个步骤，首先单位胆红素离子与神经节苷脂、神经鞘磷脂阳离子基团形成静电复合物，这个过程极短促(＜15s)，低pH对其有促进作用；其次，胆红素包埋人突触膜有疏水核心；最后，当膜被胆红素饱和后，引起膜诱导的胆红素沉积。

胆红素抑制并改变Na+-K+ATP酶的活性，K+内流受阻从而改变神经细胞内外离子浓度，细胞膜电位下降，神经传导兴奋性降低。胆红素抑制I型突触递质的磷酸化作用，减少酪氨酸吸收及多巴胺合成，动物实验中，高浓度的胆红素直接抑制突触去极化。

胆红素对神经细胞的毒性作用发生过程：胆红素首先聚集于神经末端，降低膜电位和神经传导，这时胆红素作用时间若不超过2h，血清或脑脊液中的神经元特异性烯醇酶旅度束见升高，神经元的损伤是可逆的。胆红素继续聚集，并于神经节苷脂、神经鞘磷脂等细胞膜成分联结，神经元受到较严重损伤，物质转运，神经递质合成和线粒体功能均受损，此时若给予一定量的白蛋白可以避免并逆转。如果病情继续进展，神经元细胞体逆行吸收胆红素，胆红素沉积于受损部位，组织学上可见神经细胞肿胀：固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生。临床出现急性症状并留有神经系统后遗症。

临床表现

胆红素脑病患儿黄疸多较严重，全身皮肤粘膜呈重度黄染，血清胆红素常在307、8～342μmol/L以上，小部分患儿可无明显黄疸，但尸检可证实为核黄疸，此多见于末成熟儿，特别是合并呼吸功能衰竭者。

胆红素脑病多见于出生后4～10d，最早可于出生后1～2d内出现神经症状，很少发生于12d以后，若为溶血性黄疸则出现更早，多发生于出生后3～5d。未成熟儿或其他原因所致者大多见于出生后6～10d。先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症所致的核黄疸多发生于出生后2～5周。发生胆红素脑病的血清胆红素阈值是307、8～342μmol/L，在此浓度以上极易发生胆红素脑病，但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧，严重感染，低白蛋白血症，低血糖、低体温，酸中毒或体重低于1、5kg时，血清胆红素低于临界值，甚至低至68、4μmol/L亦可发生胆红素脑病。一般可于重度黄疸发生岳12～48h出现症状，出生后1～2d即可出现神经系统症状，轻症者可见精神萎靡，吸乳无力，呕吐及嗜睡等，有时肌张力低下，此时如经及时治疗，可以完全恢复；如黄疸持续加重，则神经症状也可加重(锥体外系受累)，可见哭声高尖，阵发性眼球运动障碍(如两跟凝视或上翻)，四肢张力增强，两手握拳，双臂伸直与外展，或角弓反张，甚至发生呼吸衰竭而死亡：此时即使治疗存活，往往留有中枢神经后遗症(如智力落后、手足徐动、眼球运动受限、听力减退)。

Van Praagh将进行性出现的神经症状分为4期，即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，第1～3期出现在新生儿期，第4期则在新生儿期以后出现(表9-7)。

1期(警告期)持续约12～24h，血清未结合胆红寨256、5～427、5μmol/L，属于早期，表现为骨骼肌张力减退，嗜睡，吸吮反射减弱或拒乳，精神萎靡，呕吐，可伴有发热和黄疸突然加重。个别暴发性胆红素脑病，可在本期发生呼吸衰竭和全身肌肉松弛而死亡，但一般病例，若及时治疗可完全恢复。

2期(痉挛期)持续时间一般为12～24h，最长不超过48h，预后差，约3/4患儿死于呼吸衰竭，血未结合胆红素超过427、5μmol/L。主要临床特点是痉挛、角弓反张和发热，一般以痉挛的出现作为进入第Ⅱ期的特征，症状较轻者表现为双跟直视、凝视或上翻，为时很短，较重者双手握拳，双臂伸直、外展强直；严重者头向后仰，角弓反张，阵发性抽搐或持续强直性痉挛状态，常伴有眼球旋转或向下视，明显面肌和肢体抽动，尖声哭叫，呼吸不规则。呼吸困难；其发热往往出现于痉挛之前，体温一般在38～40℃。还可出现硬肿、鼻腔流出血性泡沫，并发弥散性血管内凝血或中枢性呼吸衰竭而死亡。

3期(恢复期)持续时间约2周，大都始于出生后第一周末，如能度过前两期，则抽搐渐渐减轻而后完全消失。随即趿吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转。1～2周后急性期症状可全部消失。

4期(后遗症期)此期约于病后1个月或更晚出现，一般持续终身，对各种治疗均无效。血清未结合胆红素超过427、5μmol/L，主要表现为相对持久性或持续终身锥体外系神经异常，是胆红素脑病后遗症的特征，即胆红素脑病四联症：

1、手足徐动：100％患儿表现此症状，其特点是手足不自主、无目的和不协调的动作，或轻或重，时隐时现；

2、眼球运动障碍：占0％，表现为眼球转动困难，特别是上转困难。常呈“娃娃眼”或“落日眼”。

3、听觉障碍：约占50％，表现为耳聋，昕力失常，对高频音调失听。

4、牙釉质发育不全：约占75％，有绿色牙或棕褐色牙，门齿有弯月形缺陷，均为釉质发育不全，多见于Rh血型不合溶血病的患儿。除四联症外，还有流涎、抽搐、抬头乏力、智力低下等。

包括：抽搐或阵挛，抬头乏力及流涎。

凡高UCB血症患儿未作任何处理而发展成核黄疸的典型病例，其进行性神经症状可分为4期，如上述。目前临床工作者对核黄疸发生与发展已有所警惕，均能对息儿进行密切监察，及时采取防治措施，故典型病侧已少见。早产儿或低出生体重儿发生核黄疸时常缺乏典型的痉挛症状。临床上对有合并症(如窒息、低血糖、低血钙等)的及时治疗，均可使神经症状与分期时限参差不明，因此临床症状轻重不一，非典型病例日趋多见。凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿，日后仍可出现后遗症，但某些后遗症状经2～3个月以后似可逐渐恢复，其预后尚难肯定。经长期观察发现，第一年角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或惊厥等渐趋向恢复；第二年角弓反张可继续减轻，部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐，肌张力增高或减低(软瘫)；第三年上述所有神经症状虽仍存在，包括肢体不自主舞蹈样手足徐动、语言发音困难、高频率失听性听觉障碍，眼球上转困难或斜视，肌张力减低和共济失调等均可逐渐好转。部分患儿仅有轻度或中度的神经肌肉功能不协调、耳聋或轻微脑功能障碍，可单独或同时存在，直到患儿上学时才消失，智能发育和运动障碍可能平行出现。

诊断

主要是监测血清总胆红素浓度，一旦发现胆红素浓度超过256、5μmol/L(15mg/dl)就该密切注意神经系统症状的出现。

预防和治疗

肪止新生儿高胆红素血症的发生是预防高胆红素脑病的要点。药物疗法、光照疗法和换血疗法均能降低血清胆红素。输注白蛋白或血浆可减少游离胆红素，及时治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染可减少未结合胆红素发展成胆红素脑病的危险性。宫内诊断和治疗新生儿溶血病是防止核黄疸发生方法之一。对新生儿高胆红素血症，必须及早进行处理，以防止其发展成核黄疸。

一、产前预防 做好产前检查和宣教工作，尽量预防早产和难产。预防孕妇感染、治疗孕妇疾病、对疑有溶血病史者，可监测孕妇血清抗体滴定度、置换血浆、服用苯巴比妥、做好换血应有准备。临产前不可滥用维生素K及磺胺类等药物。

二)、产后预防

1、新生儿特别是早产儿不宜使用维生素K3、磺胺类、苯甲酸钠咖啡因及水杨酸等药物。预防新生儿感染不宜用新生霉索，新青霉素Ⅱ及磺胺异恶唑等药物。

2、若黄疸发生早，进展快者(胆红素在10mg/dl以上)应及早给予血浆或白蛋白、减少游离胆红素通过血脑屏障的危险性、同时进行光疗。既可治疗，叉可作预防性应用。

3、合并症的诊治 新生儿高未结合胆红素血症时，往往并存有窒息。低氧血症、低血糖、酸中毒，可影响血脑屏障通透性，及时纠正。可避免或减少困高来结合胆红素血症发展成核黄疸的危险性。

4、药物疗法 酶诱导剂：如苯巴比妥、尼可刺米等能激括葡萄糖醛酰转移酶，使未结合胆红素转化成结合胆红素，并能改善毛细胆管的通透性，有利胆作用，但作用较慢，自普遍应用光疗后，已经较少应用。

5、换血疗法 在严密监测新生儿高未结合胆红素血症发展的同时，作好换血的一切准备，如配血、换血前应用白蛋白等措施。

6、对血脑屏障功能尚未完善的早产儿、低出生体重儿或血脑屏障开放的黄疸患儿，凡出现嗜睡，反应迟钝，张力低下、凝视时即使血清胆红素不甚高，也要引起足够重视，进行严密检测及干预。有报道对3d内新生儿脐血胆红素≥3mg/dl，24h内≥6mg/dl，48h内≥9mg/dl，72h内≥12mg/dl者，进行早期干预，给予光疗。共100多例，间断光疗与持续光疗的采用视患儿病情而定，无一例发生胆红素脑病，无一例死亡，取得了很好的治疗效果。

对严重的高胆红素血症要进行交换输血疗法，以挽救患儿生命。对较轻的高胆红素血症，也可给予药物疗法，如尼可刹米、苯巴比妥。血浆或白蛋白只限于早期应用，尤其是早产儿，目的是防止胆红素脑病的发生，一次大剂量静脉输注丙种球蛋白可治疗新生儿溶血病所致的高胆红素血症亦在试用中，最近又推出金属卟啉治疗高胆红素血症的疗法，国内俞善吕等对金属卟啉在高胆红素血症的应用作了研究，结果表明金属卟啉在防治新生儿高胆红素血症，预防胆红素脑病方面有着广阔的应用前景，较传统的防治方法有更积极的意义。

三、已发生核黄疸者，根据各期表现给予对症治疗。后遗症期可指导早期干预智能和运动发育，甚至有一些孩子导致终生残疾，最好要配合医生的治疗。