带状疱疹挂哪一科看？症状处理指南

复合性局部疼痛综合症的对因治疗？

复合性局部疼痛综合征之前被称作Sudeck氏营养障碍症、骨痛退化症、灼性神经痛或反射性交感神经营养不良。该症是一组多因素痛性症候群。“复合性”指与痛伴随的临床症状多种多样，如感觉、运动和自主神经功能异常。

“局部”指症状和体征分布的局灶性，常向受累肢体的远端放射，超出某一特定神经或神经根的支配范围。“疼痛”则是该症的核心症状。

原发性CRPS罕见，典型CRPS继发于轻微组织损伤或肢体外伤。该症可分为两个亚型：CRPS1型，无主要神经病损的明确证据，CRPS2型，有神经病损的明确证据。因此根据定义，CRPS1 型无主要神经损伤的临床表现，常不能完全符合神经源性疼痛的诊断标准。

CRPS1型和2型的感觉症状和体征几乎一致，但因为存在主要神经损伤，CRPS2型可出现更重对机械刺激感觉减退。综上，CRPS1型和2型可表现出同一的疾病谱，病理生理学表现也在很大范围内保持一致。因此，笔者在本综述讨论临床表现、致病机制以及这两者之间相互作用时，很大程度上不对CRPS1型和2型进行区分。

CRPS 的临床表现

现有的CRPS诊断标准是基于其主要症状和体征设立的：感觉异常、自主神经异常和运动异常。特异性较低的CRPS症状有所谓的“忽视样现象”、姿势异常和关节挛缩、以及交感神经维持性疼痛。患者出现上述症状和体征的程度不一，某一个患者的临床表现亦可随时间流逝而发生变化。

其中一项非常重要的临床发现是所有症状和体征在肢体远端的分布：症状从受伤区域向远端呈手套样或袜套样扩散，导致相应体征出现，以及包含所有手指在内的手部症状和包含所有足趾在内的足部症状。感觉障碍可扩展至患肢的近端区域，亦可累及健康肢体;运动功能减退可在原未累及的肢体末端发生。

另外一项诊断CRPS的重要因素是疼痛的性质也可随病情进展而发生变化：许多患者描述疼痛感可发生突然性的改变，从受伤或手术后不久的典型伤害性痛感转变为典型的神经性“烧灼样”疼痛。

现有的CRPS诊断标准是由国际疼痛研究联合会在1994 年确立的。因此，很难将该定义之前的研究结果和过去20年间在同一定义下获得的结果进行比较。有些作者可能会把有类似症状的综合征误认为CRPS，且一些关于CRPS治疗的发现可能是基于不同的人群，因此这些发现的适用性受到了限制。

躯体感觉异常和疼痛

压力性痛觉过敏是CRPS最常见的躯体感觉症状，可在 66％CRPS1 型患者和 73％CRPS2 型患者发生。在上肢肢端CRPS患者中，有55％CRPS1 型患者和 76％CRPS2 型患者会出现自发性疼痛。超过 60％ 的患者可有运动时疼痛症状;超过 50％的患者可有直立位疼痛。

患者常描述痛感为“撕裂样”、“烧灼样”或“针刺样”;常觉疼痛为弥散性且位于肢端深部。躯体深部区域可能在CRPS过程中有重要作用(下面将要讨论)。

一些 CRPS 患者表现为 SMP，即交感神经系统受到刺激时出现自发性或刺激性疼痛加重。但是，要了解 SMP并非所有 CRPS患者的核心症状，这点很重要。SMP 应被当做是 CRPS 的一个潜在征象。

自主神经异常和水肿

在 CRPS 患者中常见血管舒缩功能紊乱：常常可见受累肢端和非受累肢端出现皮温和皮肤颜色的差异，这是由于患肢血管舒缩功能紊乱所导致的。有 71-97％的患者报告受累和非受累肢端之间皮肤颜色的不对称，而有79-98％的患者报告两者间皮温出现差异。大约有一半患者报告出现汗液分泌异常，多为多汗症，偶有少汗症。

在 55-89％ 的病例中可见出现水肿，特别是急性CRPS。与其它自主神经功能紊乱相似，水肿可由如疼痛或直立位等外部刺激诱发，血管张力改变也可诱发。虽然有 90％ 患者甚至在 15年病程之后报告会出现局部肿胀的倾向，但是在疾病病程中，水肿出现频率经常减少，以及 / 或者程度变轻，发生水肿的倾向可最终完全消失。

运动功能和营养异常

75-88％的CRPS患者报告有运动功能异常，这与通过临床体格检查发现运动功能异常的情况一致。在这些患者当中，80％的患者报告受累肢体运动幅度下降，75％有受累肢体无力感。患者可特别感到复合运动完成困难，如紧紧握拳和将拇指与小指相对。

在急性CRPS，在一定程度上可用水肿和肌肉压力增高来解释运动功能减退;而在慢性CRPS，手掌或手指肌腱挛缩和纤维化可能限制手部肌肉运动。本体感觉信息的中枢处理能力损害可能也参与到这一病理过程。虽然并不常见，但是CRPS患者也可报告出现运动障碍性疾患，如动作徐缓、肌阵挛和震颤。

营养状态改变也是CRPS的典型表现，例如毛发或指甲生长增加或减少、组织营养障碍等。皮肤、皮下组织、肌肉和骨组织的菲薄或镜面样营养不良也是常见临床表现。

基于致病机制的治疗

CRPS的两种类型均表现出典型的征象，即神经源性疼痛的相关特征：散发性、烧灼样疼痛、痛觉过敏;以及在感觉异常区域发生疼痛。一些从其它神经源性疼痛中获知的病理学机制可暂时性“转移”至CRPS用于解释其病理生理学特性，并作出以下假设――不同的临床征象反映着不同的潜在机制。

CRPS是一组多因素症候群，并不能用单一的潜在机制来解释。CRPS病理生理机制的多种多样和复杂特性可被认为与其临床表型的异质性相关，也可解释为什么难以建立基于证据的治疗方案。

目前罕见CRPS特异性治疗策略的证据，也罕见直接针对特定机制而非仅缓解 CRPS症状的治疗手段。建立基于致病机制治疗方案的尝试目前主要依赖于将在其它疼痛综合征上的发现用来解释CRPS。

但是，将在神经性疼痛上有效的药物用于治疗 CRPS并非轻而易举。多数研究神经性疼痛的随机对照试验纳入的是带状疱疹后疼痛患者或糖尿病周围神经病患者，除多数为慢性病程外，在实验设计、结局、患者纳入人数上都有很大差异，治疗持续时间也较短。

将这些困难纳入考虑之后，笔者综述了CRPS的病理生理机制和可能的治疗选择。具体患者的药物选择取决于其合并症、药物相互作用和对不良反应的耐受程度、以及药物误用和滥用的风险;认识到这些是很重要的。

外周神经系统机制

神经损伤使初级传入神经元内神经传导递质、神经调质、生长因子、受体和神经活性分子的表达发生改变，从而导致初级传入痛觉感受器出现自发性异位放电和超兴奋性。这一过程导致外周神经系统敏感化，随之疼痛感受发生增强，并导致对疼痛的高度敏感性。显微照相已证实一些CRPS患者的伤害感受性神经元出现自发的病变神经脉冲活动，支持外周神经系统敏感性与CRPS相关的观点。

将外周神经系统敏感性作为治疗靶点

虽然调控外周神经活动是疼痛治疗的标准方法之一，但是抑制外周神经活动在CRPS治疗中效果的研究是很罕见的。非甾体类药物、卡马西平和其它常用的钠通道功能调控抗痉挛药物缺乏有安慰剂对照的临床研究以评估疗效。

在一项小规模临床试验中，对CRPS患者静脉应用利多卡因可缩小热性和机械性痛觉过敏区域。但是，关于在CRPS治疗中应用利多卡因的证据总体上评级较低，因为缺乏大样本研究，也缺乏对利多卡因治疗疼痛和CRPS其它症状远期效果的了解。

交感神经维持性疼痛

炎症过程和交感神经 - 传入神经偶联使得CRPS患者外周神经系统敏感化，这意味着皮质类固醇或交感神经阻滞剂治疗可能可使外周神经系统去敏感化。皮内注射去甲肾上腺素可使一些CRPS患者病情加重，显示去甲肾上腺素对外周痛觉传入感受纤维的致敏性与CRPS相关，而且在传出交感系统和传入系统之间存在致病性相互作用。

这种传出神经传入神经偶联可通过对去甲肾上腺素释放交感传出纤维和α肾上腺素受体表达痛觉感受传入神经的激活直接发生，通过血管收缩影响痛觉感受器微环境间接发生，或者通过巨噬细胞活化导致炎症介质释放间接发生。所有这些直接或间接机制均导致痛觉感受纤维的激活和进一步敏感化。

交感神经节阻滞剂

去甲肾上腺素导致的传入神经纤维敏感化可在局部或最近的交感神经节阻断交感纤维的去甲肾上腺素释放来进行治疗。尽管在临床实践中有令人鼓舞的效果，并且在CRPS患者非对照性研究中有很多正面结果，可是应当注意到很多此类研究缺乏特异性、长期性随访结果和对不同干预措施的评估。因此，交感神经阻滞剂在 CRPS的疗效仍存在争议。

有一项针对交感节阻滞剂的对照性试验显示，分别给患者应用局部麻醉剂注射和盐水注射后，缓解疼痛的即时效果相同，但是 24小时后再次评估发现局部麻醉剂效果优于安慰剂。这一结果说明对交感阻滞剂效果的评估应在用药 24 小时后进行。

作为对比的是，在反复应用星形神经节阻滞剂添加治疗 1 月后发现不能显著减轻疼痛。这些相互矛盾的结果提示对非对照研究应慎重解读，而且这些研究中只有少数评估了抗交感药物的长期效果。

去甲肾上腺素释放抑制剂

一项通过去甲肾上腺素释放抑制剂胍乙啶评估静脉应疗效的meta分析显示，未见IVRS在疼痛缓解方面优于安慰剂;但是经皮应用可乐定能减轻SMP患者的痛觉过敏症状，该药通过激活外周交感神经末梢的α2受体抑制去甲肾上腺素释放。尽管如此，这项开放式研究仅纳入了4名患者，其结果应谨慎解读。

越来越多的证据显示仅有一部分患者会出现 SMP症状，且有明显个体差异;这意味着使用交感神经阻滞剂的临床试验设计应当重新评估。此外，进行能评估交感神经阻滞剂和IVRS在疼痛和其它CRPS症状方面短期和长期疗效的对照性研究是目前最迫切的需要。

炎症应答

如上所述，CRPS可在组织损伤之后发生，在一些病例中也可能由累及外周神经的损伤所诱发。作为对组织损伤的应答，不同的炎症性细胞如淋巴细胞、单核细胞、肥大细胞和嗜中性粒细胞，迁移到损伤发生部位并释放炎症介质和促炎细胞因子和白介素1β，这些介质和因子可诱导疼痛过敏发生。

在神经破坏之后，这些介质也可以从初级感觉末梢或受损的轴突释出，包裹在施旺细胞周围。在CRPS

患者的水疱液、皮肤、血液和脑脊液中可见前炎性细胞因子水平升高与抗炎性细胞因子水平降低。

神经源性炎症

上文所述的非特异性炎症应答内容扩展至神经源性炎症：除神经冲动朝向背根神经节的顺向传导外，疼痛感受器的活化和敏感化也导致逆行性兴奋产生;这种兴奋使得外周神经末梢的血管活性肽得以释放。

这些肽类物质诱导外周神经末端周围的血管舒张和液体渗出，从而引起局部水肿、发热和变红。这种肽类物质释放已在CRPS过程中被观察到，而且CRPS患者可能出现CGRP和P物质血清浓度增高。

皮质类固醇和免疫调节药物

已明确皮质类固醇和自由基清除剂可靶向治疗 CRPS 的炎症过程;但是关于皮质类固醇有效性的临床试验结果相互矛盾。口服强的松能有效改善急性 CRPS 的临床症状，可是单用甲基强的松制剂硬膜下注射并不能改善慢性 CRPS 症状。使用 40mg 甲基强的松和 2％ 利多卡因局部封闭治疗效果并不优于安慰剂。

总之，口服皮质醇可能对炎症反应临床上可见的 CRPS患者有效;但在缓解疼痛能力方面的证据薄弱，且现阶段无关于药物剂量或使用时间的推荐意见。因为其不良反应，应避免长时间应用皮质醇。

因抗 TNF 单克隆抗体――英夫利昔(infliximab)在缓解疼痛方面不优于安慰剂，一项使用该药的临床试验中止。现在，没有评估其它免疫调节治疗(如免疫抑制剂)效果的临床研究。

自由基清除剂

有一项研究比较了自由基清除剂二甲基亚砜局部给药和 N-乙酰半胱氨酸口服给药的治疗效果，结果显示两者均对CRPS有效。

DMSO可能对“热性”CRPS更为有效，即所累及肢端有皮温升高、红肿和其它炎症征象，NAC可能对“冷性”CRPS更为有效，即患处温度下降、组织坏死。随着病程进展，上述两种药物的效果倾向于逐渐变小。其它关于 DMSO在CRPS治疗效果的研究得出了与前矛盾的结果。因此关于 CRPS 疼痛治疗方面的证据总体上等级较低。

CRPS 中的自身免疫

一些CRPS可能与自身抗体介导的自身免疫过程相关。有一些支持这种假设的实证证据：静脉应用免疫球蛋白可缓解CRPS的疼痛症状;与正常对照相比，CRPS患者血清内抗不同细菌和病毒表面抗原表位的IgM和IgG抗体含量更有可能升高，显示异常自身免疫活动可能导致交叉自身抗体的生成。此外，CRPS患者的血清可含有抗自主神经系统结构的自身抗体。

有假说认为CRPS起病后，原已存在的循环内自身抗体会进一步成为致病性抗体，维持超敏化，从而导致慢性CRPS。此观点值得注意，但是它与 CRPS的相关性尚不明确;同时由于静脉免疫球蛋白治疗花费高昂，很有必要进行更多的研究确证这一假说。

深部躯体组织在 CRPS 中的作用

与CRPS有关的病理生理进程不仅仅局限于皮肤，深部躯体组织可能也在其中发挥重要的作用。向肌肉组织注入低 pH液体可导致疼痛，这与CRPS相关疼痛的特征很相似。此外，常在深部组织损伤之后出现CRPS，CRPS患者也常发生压力性痛觉过敏、骨萎缩、以及三相骨闪烁成像延迟相显示关节周围摄取增加。

在合并SMP的CRPS患者中，交感神经阻滞比选择性交感神经经皮调节更能减轻自发性疼痛症状，这也证明深部躯体组织与疾病相关。以上这些发现说明CRPS的疼痛，至少在部分上是来源于深部组织的。尽管深部躯体组织在CRPS上的相关性很重要，可是在临床研究中其功能被广泛忽视。

二磷酸盐虽然是调节骨代谢药物，但是它也有镇痛效果，可能是因为其调整骨吸收功能的作用。已有文献显示使用口服或静脉二磷酸盐早期治疗CRPS可减轻疼痛，改善功能，可一项近期发表的系统性回顾总结称使用二磷酸盐治疗CRPS疼痛症状的证据质量较差，且所报道的效果可能特异性地与CRPS合并骨量减少或骨质疏松相关。因此对于该药的效果需要进一步评估。

关于降钙素，现有的证据更倾向于该药无效。

中枢机制

传入 C 纤维的外周敏感化可诱发中枢敏感化――在脊髓、脑干和脑神经元中出现兴奋性和突触效能长时间的增加，但这一过程是可逆的。中枢敏感化被认为导致了CRPS疼痛症状慢性化。中枢敏感化和随后出现的痛觉超敏的一种重要潜在机制是脊髓内兴奋性神经递质的释放。

在脊髓内由钙通道和阿片受体调控的神经元激活和递质释放，神经递质的释放可导致神经激肽和N-甲基 -D-天冬氨酸盐的活化，激发痛觉过程。CPRS常常有中枢敏感化的临床表现：包括波动性触痛过敏、继发性点状痛觉过敏、和/或时间总和效应增强。

内源性痛觉调制

内源性痛觉调制允许在脊髓内对痛觉相关信号进行调控。因下行抑制系统和下行兴奋系统均源于脑干，所以脑干在内源性痛觉调制中必不可少。CRPS累及的手部可同时表现出对痛觉刺激的适应能力下降和痛觉敏感的区域增加，提示将伤害感受输入信号的抑制过程转变为易化过程，这可能是因为内源性痛觉调制系统中各亚组分活化水平有差异所导致的。

以中枢敏感化作为靶点的药物

在CRPS治疗中使用曲马多和口服强力阿片类药物至今仍无随机对照研究。虽然一些高质量随机对照研究已证实阿片类药物对不同种类的神经痛有效，但是该类药物的不良反应和对长期应用安全性的担忧限制了其的应用。

阿片类药物的不良反应有便秘、恶心和嗜睡等;长期应用安全风险包括性功能减退、免疫功能改变、误用或滥用、阿片诱发的痛觉过敏等。因此，疼痛研究国际联合会通常将阿片类药物推荐仅作为二线治疗药物。

这一推荐意见也适用于CRPS近期发表的CRPS治疗指南建议因缺乏其有效性的证据，在此类患者身上不应使用强力阿片类药物。然而，在某些特定的情形下，阿片类药物可作为一线治疗药物使用。

但是，应当注意到，关于在慢性神经痛中应用口服阿片类药物目前尚无前瞻性对照性长期研究。应用强力阿片类药物应当剂量温和，且在记录到患者初始剂量增加或不良反应出现时即停止应用。

加巴喷丁和普瑞巴林能通过调节脊髓神经元上的钙通道，减少兴奋性氨基酸和神经肽的释放。一项机、双盲、安慰剂对照的交叉试验发现加巴喷丁能改善感觉缺失症状，但在疼痛缓解方面无明显优势。尽管使用加巴喷丁治疗CRPS的证据很少，且现在没有研究评估普瑞巴林的有效性，但是因为CRPS疼痛症状的神经病理特性，应当在考虑到不良反应的前提下，使用钙通道调节剂治疗CRPS。

氯胺酮、右美沙芬和美金刚能阻断NMDA受体，且现已应用于临床，是治疗CRPS的有力候选药物。有两项随机对照研究证实静脉应用氯胺酮对CRPS疼痛症状有效，但是这两个研究样本量都较小，且止痛效果在治疗停止后仅持续很短时间。

在受累肢端经皮应用氯胺酮已被一项研究证实可抑制轻刷导致的触觉诱发痛和点状刺激痛觉过敏，但此研究局限性在于未将总体疼痛程度作为临床结局的一种加以评估。一种使用氯胺酮- 吗啡混合制剂的治疗手段被发现在减轻疼痛和大脑痛觉处理过程正常化方面优于安慰剂，且被功能 MRI证实。

然而，关于在CRPS相关痛治疗中静脉或经皮应用氯胺酮、右美沙芬或美金刚的证据总体质量依然有限;这些药物的不良反应也限制了其应用。有必要进行更深入的研究以评估这些药物的有效性和风险 收益值。

已发现硬膜外脊髓刺激术可减轻中枢敏感性。一项关于SCS合并物理治疗在难治性CRPS患者中疗效的研究显示，在植入后2年内，SCS组患者疼痛缓解率优于单纯物理治疗组;但是植入后5年内两组间无明显差异，且 SCS组并发症增加。当将并发症发生率和治疗花费纳入考虑范畴后，就会发现SCS可能仅对少部分经严格诊断评估后挑选的患者有用。

对下行抑制性通路的处理

抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性 5羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂)被认为能增强下行性抑制通路活性，且被证实在不同种类神经性疼痛中有效;但是尚无源自随机临床研究的直接证据支持应用抗抑郁药物治疗CRPS。

可乐定是一种α2肾上腺素能激动剂，调节下行性抑制通路。在所选取的重症难治性 CRPS 患者中，硬膜下应用可乐定可减轻疼痛感，效果持续至治疗结束后6小时;但是有着重要的不良反应，如镇静和低血压。

因为研究设计的局限性、样本含量小、随访时间短，上述研究提供的证据质量等级很低;而且由于潜在的不良反应和有创性方法，这种治疗方法应仅局限于对其它方法无效的病例。尽管如此，口服抗抑郁药物也应当考虑作为处理CRPS 疼痛神经病理部分的选择。

对传入 - 传出反馈的干扰

对身体知觉的干扰

对疼痛刺激的处理并不局限于痛觉传入通路，还有很广泛的皮质网格结构也与之相关：躯体感觉区域、岛叶和扣带回区域、意识知觉必须的额叶和顶叶区域、注意力调制和植物神经反应调控等。从受累组织到皮质下和皮质部躯体感觉中枢与躯体和内脏运动中枢有本体感觉传入反馈，有假说认为该反馈功能紊乱在导致

CRPS 发生机制中有重要作用。

有些CRPS患者表现出类似于神经病理性忽视的症状，虽然与经典忽视症状不同，患者明白自己存在功能紊乱。这一发现促成了以下观点：这种忽视样症状是肢体特异性的，与疼痛强度正相关，降低了触觉敏感性，可能用“躯体知觉障碍”描述更为适合。

一些CRPS患者主要躯体感觉皮质内反映受累肢端的体感地图缩小，痛觉强度和机械性痛觉超敏与这种缩小相关，且临床症状改善与体感地图复原相关。因传入神经阻滞或疼痛输入信号增强产生皮层代表区的变化，这些变化很可能导致患者出现可观察到的躯体知觉障碍，并且可能导致传入传出反馈机制障碍。

视觉控制的重要性

已知痛觉感受过程会受到视觉输入信号的影响。当受试者看向自己的躯体时，他们对痛觉刺激的神经应答会被减弱，所报告的痛觉强度也会降低。这种现象被称作视觉诱发性痛觉缺失。对躯体大小的视觉变形可调节痛觉感知。

例如提供一个缩小了的幻肢外形让其看见可减轻幻肢痛;在慢性手部疼痛患者中，将患肢作相似的视觉缩小处理可减轻运动诱发性疼痛和肿胀症状。这种现象可用患者对刺激的感受区域在解剖学区域与视觉空间区域发生了不一致来解释。

与健康对照相比，CRPS患者在患肢和健康肢体均出现了定位困难;通过视觉控制可显著改善患肢的精确定位能力。已知视觉、躯体知觉障碍和痛觉与 CRPS联系密切。相互矛盾的视觉信息可减轻一些CRPS患者的疼痛和 / 或感觉障碍、非对称性外周血管舒缩交感反应、以及外周血管张力障碍等症状。

感觉信息和运动信息的矛盾

出现躯体感觉改变和皮层重构时，患者的皮层运动和感觉地图不再能精确地反映躯体部位，可能导致运动感觉功能紊乱，最终导致疼痛产生。一项对健康志愿者的研究证实，当看着镜中的某一肢体并在对应肢体进行不协调运动时，运动感觉信息的矛盾可诱导产生疼痛和感觉障碍。当CRPS患者看着镜子时，触碰健康肢端可诱发隐藏起来的患侧肢体对应区域的疼痛或感觉异常。

重建错配的传入 - 传出反馈

物理疗法和职业疗法可被认为是CRPS治疗过程中最重要的治疗方法。临床经验和随机对照研究都清晰地显示，物理疗法在减轻疼痛和重建患肢功能方面是极其重要的。职业疗法能进一步促进复原。已证实在儿童CRPS患者应用标准物理疗法能达致长期疼痛减轻和功能改善的效果。

一直以来有假说认为运动意图、本体感觉和视觉之间的不一致可导致情感感知性疼痛;因此(这些)治疗可能是重建皮层信息通路完整性的最佳方法。患者戴着特制的、能使健侧发生视觉移位的棱镜进行目标指动，一天一次，持续2周，可确实减轻CRPS患者的疼痛和其它相关症状。

此外，虽然镜像视觉反馈的效果主要根据对卒中后CRPS患者的评估得出，但是该方法是CRPS治疗中的常见疗法。已有证据显示包括将一些偏侧认知任务按固定顺序组合、想象手部活动和镜像治疗在内的分级运动训练法能减轻CRPS患者疼痛症状和改善功能，但是这些证据应慎重解读，因其样本容量小，方法学也存在局限。

中枢运动功能障碍

已有证据显示鞘内注射巴氯芬对CRPS肌张力障碍症状治疗有效，但是这些研究也报道了很多与巴氯芬和鞘内注射相关的并发症和不良反应，包括嗜睡、精神症状、尿潴留、穿刺后头痛、脑脊液漏、感染、以及导管装置游走或移位。这些研究的小容量样本和局限性意味着它们仅仅是3级证据。

心理症状

在CRPS病程中常常会出现很多不同的心理症状，如焦虑、抑郁和人格异常，但是这些症状是先于CRPS出现还是继发于CRPS出现还存在争议。根据大多数的研究，CRPS患者的心理特征与其它慢性疼痛患者并无区别。

此外，大多数前瞻性研究未发现CRPS患者比从初始创伤完全恢复者出现更多的心理症状或出现特殊的心理特征。近期一篇综述总结称现在的确无证据证明在CRPS中存在特定的人格或心理学预测指标。

尽管有这些发现，可是CRPS与不良心理健康结局事件相关也是很明确的，如疼痛和肢体残疾导致的抑郁和焦虑增加，心理和行为因素也可轮流促进CRPS的病理生理进展。

心理症状可影响CRPS的一项可能的机制是因为慢性压力如抑郁、焦虑、疼痛或其它生活压力导致系统性儿茶酚胺释放，使得痛觉感受能力增加，也使得血管舒缩功能异常表现因肾上腺素能受体上调和交感传入偶联上调而恶化。

心理共患病可使CRPS恶化，这种观点被一项随机单盲前瞻性试验结果所证实。该试验对儿童和成年CRPS患者进行了物理疗法和认知 - 行为治疗，结果显示能产生长时间的疼痛缓解和运动功能改善。这是迄今为止唯一的关于心理干预措施在CRPS疗效的随机对照试验。有一些非对照性研究显示部分其它心理干预措施可能有效，包括松弛训练、生物反馈、认知和行为专注力干预等。

结论

CRPS有着复杂的病理生理机制。虽然通过多种方法了解和解读CRPS的病理生理机制可找到不同的治疗措施，但是只有少数研究评估了基于致病机制的治疗方法。缺少这类研究的一个重要原因是CRPS的低患病率，CRPS在临床体征和症状上的高度个体化也提示其潜在机制的异质性。由医院网络完成的多中心研究可提供大样本容量，改善分层因素，由此协助评估潜在的治疗手段。

CRPS是一种严重的疾病，成功的治疗可能需要多种方式加以综合，包括药物治疗、侵入性治疗、物理疗法、职业疗法和心理咨询或治疗，这使得针对某一种治疗方式进行基于单一机制的治疗效果研究变得很困难。基于致病机制的CRPS治疗研究将需要在伦理道德和改善治疗手段急迫性两者之间找到平衡。

常见的耳朵疾病有哪些

耳朵的疾病因其结构分为外耳病、中耳病和内耳病。

一、外耳疾病

外耳的疾病分耳郭的疾病和耳道疾病。比如先天性的耳郭发育比正常人小，严重的是耳郭没发育，外耳道闭锁，这些都会影响听力。属于外耳畸形的部分。

还有一些是后天的畸形，比如在小时候被动物咬伤，或者烧伤，造成的耳郭畸形和外耳道的闭锁。除了先天畸形和外伤闭锁意外，常见的还有耳内异物，有的小孩不太懂事，因为好奇把小球什么的塞进耳朵里也会引起耳郭畸形。

二、中耳疾病

中耳容易发生的疾病有中耳炎；还有外伤引撕小骨震裂；还有肿瘤，像中耳的肿瘤比较常见的鼓室体瘤等。

因中耳炎是较容易发生的疾病，所以这里讲讲中耳炎的防治。

中耳炎是中耳（包括咽鼓管鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变病菌进入鼓室，当抵抗力减弱或细菌毒素增强时就产生炎症，中耳炎表现为耳内疼痛（夜间加重）、发热、恶寒、口苦、小便红或黄、大便秘结、听力减退等。中耳炎常发生于8岁以下儿童。它经常是普通感冒或咽喉感染等上呼吸道感染所引发的疼痛并发症。

中耳炎可分为非化脓性及化脓性两大类非化脓性者包括分泌性中耳炎气压损伤性中耳炎；化脓性者有急性和知觉慢性之分特异性应该炎症少见如结核性中耳炎等

急性化脓性中耳炎的治疗原则，先应重视鼓室内脓液的及时排出，以防引起听骨链的损害。所以，对小儿急性化脓性中耳炎的治疗，就是合理使用抗生素和鼓膜切开，通畅引流，而且后者对预防耳聋更为重要。

三、内耳疾病

我们指的内耳就是内耳的毛细胞损伤会影响听觉，毛细胞损伤最常见的原因有药物性的损伤，像庆大霉素、链霉素、卡纳霉素，这些都会引起内耳的损伤。还有内耳的淋巴瘤也会引起内耳的损伤。内耳疾病可产生听力损失、眩晕、耳鸣等症状。

1.眩晕

病因：眩晕是一种运动幻觉，常感自身或外界景物发生运动。睁眼即见景物旋转，上下跳动，左右移动、晃动或倾斜；闭眼则感自身转动或晃动。真性耳聋，前庭性疾病所引起；包括外淋巴瘘、耳带状疱疹、美尼尔氏病、耳毒性药物中毒、迷路炎等耳部疾病，脑桥小脑角血管瘤、肿瘤、颌后窝肿瘤、脓肿、小脑动脉栓塞等颅内疾病以及椎基底动脉供血不足等血管疾病。

治疗：眩晕的治疗主要是查明病因，有针对性地处理。对病因未明的眩晕，则可酌情使用各种控制突然发作的药物治疗。

2.美尼尔氏病

为内耳一种非炎性疾病，主要症状为阵发性贮晕、耳鸣、耳聋、耳胀满感。

3.耳聋

耳聋分先天性的（先天性耳朵发育不完全）和后天性的。这里我们介绍的是后天性耳聋。它是听觉系统的传音、感音功能异常所致听觉障碍或听力减退。

（1）突发性耳聋

突发性耳聋为严重的听力损失，通常单耳发病，可在数小时内发生。

常因病毒感染所致，如腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒或传染性单核细胞增多症病毒等。其次为剧烈运动，如举重运动使内耳遭受严重的压力损伤，导致突然的或波动的听力损失或眩晕。当损伤发生时，患者可听见爆破声。有时病因不明。通常听力损失相当严重，但大多数人在10～14天内可完全恢复或部分恢复。可伴有耳鸣和眩晕。眩晕常在数日内缓解，但耳鸣常持续较长时间。

（2）噪声性听力损失

暴露在噪声环境，如木工车间、重型机械、枪炮声或飞机上等，损伤听觉感受器（毛细胞），可致听力下降。其他常见的原因有经常戴耳机机或在音箱附近听音乐。虽然对巨大声音的敏感性个体差异很大，但长时间暴露于噪声环境均可造成一定程度的听力下降。任何声间超过85分贝时就对听觉系统产生损伤。爆炸产生的冲击波（声损伤）可引起类似的听力损失。这种类型的听力损失是永久性的，常伴有高音调耳鸣。

（3）老年性耳聋

老年性耳聋是发生于部分正常人的感音神经性耳聋。

这种类型的听力损失在20岁以后即开始，首先影响高频区，然后逐渐向低频区扩散。听力损失的个体差异相当明显。有的人60岁时即已全聋，而有些人90岁时尚有较好的听力。在听力损失方面，男性较女性常见且更严重。听力损失程度可能与噪声暴露程度有关。对老年性耳聋尚无有效的预防或逆转措施。

（4）药物性耳聋

某些药物，如某些抗生素、利尿剂、阿司匹林、奎宁等均可损伤内耳。这类药物对听觉和平衡有影响，但主要影响听觉。所有这些药物几乎全部通过肾脏排出体外。所以，在肾功能有任何不良时均可增加药物的体内蓄积，达到造成损伤的水平。

在所有的抗生素中，新霉素对听觉具有较强的毒性，其次为卡那霉素、丁胺卡那霉素、紫霉素、庆大霉素和妥布霉素，既影响听觉，又影响平衡。链霉素主要损伤平衡系统。应用链霉素后产生的眩晕、平衡失调多为暂时性的，然而在黑暗中行走时平衡丧失却是永久性的。

健康指南

耳朵进水时怎么办？

1.将进水的耳朵朝下，单脚着地连续跳动，比如你左耳进水，可以头歪向左下，左脚着地，连续跳动。

2.用棉把耳内的水分慢慢地吸收，但要十分小心，以免弄破耳膜。

3.将头偏向有水耳朵的一侧，用手掌压紧有水的耳朵，屏住呼吸，迅速把手拿开，反复做几次，把水吸出来。

优生系列检查解读

很多孕期病毒与寄生虫感染与孕妇及胎儿严重的不良结局密切相关。在美国，最常见的影响妊娠的感染包括巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、水痘带状疱疹病毒（VZV）、弓形虫。本指南的主要目的是描述这些感染的特点、其传播途径及对母儿的影响，并提出妊娠期治疗指南。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

背景：

通常来讲，围产期感染如果发生在妊娠早期对胎儿的影响更加严重，因为妊娠早期感染会干扰胎儿器官的分化。妊娠中、晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍。尽管先天性感染也可以完全没有临床症状，但宫内感染有可能发现相关异常超声表现，包括宫内生长受限、肠回声增强、颅内或肝内钙化、脑积水、小头畸形、孤立性腹水、心包或胸腔积液，或非免疫性水肿。

巨细胞病毒（CMV）

巨细胞病毒是一种双链DNA疱疹病毒，通过接触感染的血液、唾液、尿液或性接触传播。巨细胞病毒的潜伏期是28-60天，平均40天。感染产生的免疫抗体IgM会在30-60天内消失。病毒血症可在初次感染的2-3周后被检测到。成人初次感染巨细胞病毒通常没有临床症状。仅少数患者会出现单核细胞增多综合征的表现，包括白细胞增多症、淋巴细胞增多症、肝功能异常、发热、萎靡不振、肌肉疼痛和寒颤（1）。初次感染后，巨细胞病毒会潜伏在宿主细胞内，复发感染发生于潜伏的病毒被激活后。仅在极少数病例中，巨细胞病毒的复发感染是由感染了新的病毒所致。

孕妇感染巨细胞病毒的流行性无论原发感染还是复发感染均因地域不同而变化，原发感染发病率为0.7到4，而复发感染发病率升至13.5（2）。CMV的垂直传播可能发生于原发或复发CMV感染所致的经胎盘感染、分娩时暴露于污染的生殖道分泌物、或者母乳喂养。大多数先天巨细胞病毒感染的婴儿出生时没有症状。先天性CMV感染的临床表现包括：黄疸、皮肤瘀斑、血小板减少、肝脾肿大、发育迟缓和非免疫性水肿（3，4）。在美国每年治疗CMV感染所致并发症的费用估计大约20亿元（2），这些费用覆盖了50-80的CMV血清阳性孕妇的治疗。

CMV感染是最常见的先天性感染，其发生率占全部新生儿的0.2-2.2，也是导致先天性耳聋的主要原因。垂直传播可以发生在妊娠的任何阶段，当感染发生在妊娠晚期时，垂直传播的风险最大。然而，母亲孕早期CMV感染会导致更加严重的胎儿后遗症。初次感染CMV的孕妇垂直传播给胎儿的风险是30-40（6），在初次感染所致宫内感染的胎儿中，10出生时有CMV感染症状并发展为后遗症（7）。接近30严重感染的婴儿死亡，80的幸存者存在严重的神经系统疾病（5，8）。严重胎儿感染的发生率在复发感染的孕妇中明显低于初次感染的孕妇。垂直传播在复发性CMV感染孕妇的发生率是0.15-2（8，9），感染了母亲再激活的CMV病毒的胎儿出生时通常没有症状。先天性耳聋是最典型的复发感染所致的最严重的后遗症，而且复发感染所致的先天感染未必会造成多发后遗症（9）。因暴露于感染的宫颈分泌物或母乳所致的CMV感染是不会有任何临床症状的，也不会有严重的新生儿后遗症。

细小病毒B19

细小病毒B19是一种单链DNA病毒，可导致儿童期传染性红斑，也被称作第五疾病。在免疫健全的成人，细小病毒B19感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病，然而近33的感染者是没有症状的（10）。另一种临床表现是一过性再生障碍性危象，在有潜在性血红蛋白病的人群中更加多见。大多数感染是轻微的，多数人在细小病毒B19感染后只需要支持治疗就能够完全康复。

细小病毒B19大多数通过呼吸道和手-口接触传播。被感染者在感染后5-10天至皮疹出现之前具有传染性，出疹后不再有传染性（11）。感染后患者体内会同时出现IgM和IgG抗体。IgM抗体持续存在1到数月，表示近期有感染。IgG抗体长期持续存在，如合并IgM阴性，表示以前感染过且已具有免疫力。细小病毒B19血清学阳性的发生率随年龄而增长，在青少年和成人中发生率高于60（11）。孕妇感染细小病毒B19的风险与同感染人群接触的程度有关。家庭成员中有感染的人群血清学阳性的风险接近50（12-15）。在幼儿园或教室的传播风险相对低一些，大约20-50（15-17）。

尽管细小病毒B19感染可对胎儿造成不良影响，但孕妇近期感染对胎儿的致病风险是比较低的（18）。有报道称胎盘传播约占33（19），胎儿感染细小病毒B19与自然流产、胎儿水肿、死胎有关。细小病毒B19血清学阳性的孕妇中妊娠丢失的发生率为2- 9（20-22）。一些报道认为，高达18的非免疫性水肿是因宫内细小病毒B19感染所致（23-24）。胎儿水肿通常由再生障碍性贫血、心肌炎和慢性胎儿肝炎所致。细小病毒B19感染对胎儿造成严重的影响多数发生在妊娠20周之前感染的孕妇（20）。胚胎停育常发生于孕妇感染病毒后1-11周。然而，如果孕妇感染后8周内没有发生胎儿水肿，则水肿不会再发生（23）。对存活下来的先天性细小病毒B19感染的胎儿长期随访的结果通常都是正常的（25，26）。

水痘带状疱疹病毒（VZV）

水痘带状疱疹病毒是一种DNA疱疹病毒，传染性很强，通过呼吸道或密切接触传播。易感人群暴露后的发病率是60-90。感染后的潜伏期是10-20天，平均14天（27）。疱疹出现前48小时至水疱表皮的痂脱落期间患者均具有传染性。原发性感染导致水痘，临床症状为发热、萎靡不振、斑丘疹瘙痒并形成小疱。原发性感染后，VZV潜伏于感觉神经节，如被激活可以导致水疱样红疹，称作带状疱疹。感染后的几天内患者体内就能产生VZV抗体，而且先前的VZV感染就已获得终身免疫。

因为人群中广泛存在自然免疫力，怀孕妇女感染水痘并不多见（发生率0.4-0.7/1000孕妇）（28）。孕期并发水痘的感染对孕妇、胎儿和新生儿会造成意外的不良影响。所致疾病通常为儿童期良性和自限性疾病；然而全国关于水痘的死亡数据表明尽管20岁及以上的成人水痘的发病率不到5，但这部分人群在与水痘相关的死亡中占55（29）。严重的并发症，例如脑炎和肺炎，在成人比儿童更多见。孕期水痘性肺炎是导致孕妇死亡的一个高危因素（30，31）。

孕期水痘可能通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘。妊娠前20周感染才有导致先天性水痘综合症的风险，发生率低，大约只有2，表现为皮肤瘢痕形成，四肢发育不全，脉络膜视网膜炎和小头畸形（32-34）。当孕妇在分娩前5天至分娩后48小时内发生水痘时，因新生儿免疫系统相对不成熟，出生后缺乏母体抗体的保护，所以感染VZV的新生儿死亡率有较高（35，36）。

弓形虫

弓形虫病是由寄生于细胞内的弓形虫所致。弓形虫以多种形式存在：可以是具有侵袭性的分裂体，也可以是具有侵袭潜能的囊泡或卵子。人类通常是通过食用了感染弓形虫动物的未煮熟的肉、被感染的昆虫叮咬、与感染弓形虫的猫（唯一确定的宿主）密切接触等途径感染的。感染弓形虫通常无症状，尽管经过5-18天的潜伏期后，会出现一些非特异性的症状。最常见的是无症状性宫颈淋巴节病，仅有10-20的成人患者有症状。其它症状包括发热、萎靡不振、夜间盗汗、肌肉疼痛和肝脾肿大。感染弓形虫后会出现寄生虫血症，发生于孕妇弓形虫可种植于胎盘继而导致胎儿的感染。感染孕妇传播弓形虫是目前公认的先天性弓形虫最重要的传播方式。且传播几率取决于孕妇感染的时间，感染发生的孕周越晚，传播的几率就越大。早孕期感染垂直传播的几率是10-15，中孕期可达25，晚孕期则超过60（37，38）。感染的严重性也取决于发生垂直传播的孕周。胎儿越早被感染，病情就越重。大多数被感染的婴儿出生时没有感染的表现，但55-85的婴儿会出现后遗症，包括脉络膜视网膜炎（对视力会造成严重的损害）、失聪、或智力缺陷（39-41）。先天性弓形虫感染的其他临床表现包括皮疹、肝脾肿大、腹水、发烧、脑室钙化、巨脑室和癫痫等（42-44）。

弓形虫急性感染后，IgM抗体出现较早并在1月内达高峰。IgG抗体出现在IgM抗体后，感染后的几个星期内都可以检测到，并提供免疫力。高滴度的IgG、IgM抗体可能持续多年，在免疫功能健全的成人，其临床过程是良性和自限的。

临床注意事项与指南

巨细胞病毒

◆怎样诊断母体CMV感染？

绝大多数成人CMV感染没有症状，所以初次感染诊断困难。成人CMV感染通常由血清学检验确诊，但也能通过对感染的血液、尿液、唾液、宫颈分泌物或母乳进行培养或PCR检测发现病毒。每3-4星期收集一次血清样本检测CMVIgG做平行对照，是诊断初次CMV感染的主要方法。血清IgG抗体滴度从阴性变为阳性，或有一次显著升高（升高4倍以上，例如：从1：4达到1：16）就可以诊断感染。CMV特异性IgM抗体阳性有助于诊断初次感染，但却不能完全依赖于它。在急性感染期IgM抗体滴度可能并不呈现阳性，或只在初次感染后的数月内持续存在（45）。一小部分复发性感染的妇女会产生IgM抗体（7）。据报道血清IgM抗体诊断的敏感度为50-90（45）。

◆怎样诊断胎儿CMV感染？

当孕妇被确诊CMV初次感染或胎儿超声有特异性发现时，则怀疑胎儿存在先天性CMV感染（46）。超声阳性发现包括腹腔和肝脏钙化、侧脑室边缘钙化水肿、回声肠、腹水、肝脾肿大、巨脑室（46-53）。明确诊断发育异常的胎儿，特别是累及中枢神经系统的，目前诊断率很低（46，54）。

产前通过检测胎儿血中CMV IgM抗体可以诊断CMV感染（55-57），但这种检测有很高的假阳性率（58）。除此以外，妊娠前半期无法检测到IgM抗体，原因是胎儿免疫系统未发育成熟，以及胎儿血清学检测受限。有人提议胎儿血小板减少或异常肝功能的检测可以作为诊断先天性CMV的一种方法。但是这些检测对于CMV不是特异性的，正常的结果不能排除严重感染。

培养或PCR检测感染胎儿的羊水可以发现CMV。CMV培养的敏感度为50-69，PCR检测敏感度为77-100。羊水培养和PCR检测的阴性、阳性预测价值是有可比性的（55-57，59-64）。如果妊娠21周之前通过羊水检测来产前诊断CMV感染的敏感度是比较低的（65）。母体感染与检测的时间间隔可以影响检测的可靠性（62）。虽然羊水培养或PCR检测是有效的，但都不能检出所有的先天性CMV感染。除此以外，羊水中CMV检测不能预测先天性感染的严重性。两种方法结合可以确诊胎内感染的敏感度为80-100（56）。胎儿血液检测不如羊水检测敏感（64），特异性的超声阳性发现有助于提高先天性CMV感染的诊断率。

◆孕妇、胎儿以及先天性新生儿感染CMV如何治疗？

目前，还没有有效方法治疗孕妇或胎儿CMV感染。抗病毒治疗的药物，如更昔洛韦或膦甲酸，仅应用于获得性免疫缺陷疾病（AIDS）中CMV视网膜炎的治疗。体外试验显示更昔洛韦通过简单扩散通过胎盘（66），有文献报道该药用于先天性CMV感染的出生后治疗（67-69）。更昔洛韦和超免疫丙种球蛋白给先天性CMV感染的新生儿的治疗带来了希望（70-72）。还没有研究证实这些药物对预防长期的神经系统后遗症有效。

目前已研制出一种应用Towne125基因家族的减毒活疫苗，比较安全并有一定疗效（73-76），价格也比较低廉（77）。人们对疫苗接种的接受比较勉强，原因是担心疫苗再次激活并感染宿主，担心病毒可能通过宫颈分泌物或母乳传播，及其致癌性（78）。然而这一领域的科学研究正在飞速发展，相信将来会有更多新的治疗方法可供选择。

◆怎样向高危妇女宣教预防CMV的方法？

CMV感染高危因素包括宫颈细胞学检查异常病史、社会经济地位低下、非北美本地出生、15岁前受孕以及同时合并其它性传播疾病。妇产科医生对减少CMV感染能采取的最有效措施就是指导患者如何预防。宣教应该包括：小心处理有潜在感染的物品，如尿布；小儿或免疫功能低下的成人的用品应全部手洗；说明注意卫生对预防疾病传播非常有效（3，12，79）。除此以外，应该告知妇女们避免高风险行为，如静脉吸毒及共用针头等。鼓励用避孕套避孕。

◆高危妇女孕前或孕期应该常规筛查CMV病毒吗？

目前并不建议孕期常规检测CMV病毒（4，7，80，81）。因为孕妇IgM抗体筛查对于鉴别初次感染还是再次感染作用非常有限，所以很难用这些结果向孕妇解释胎儿风险。另外，母体的免疫性不能完全消除胎儿感染的可能性。

虽然CMV病毒传染性并不很强，但某些妇女群体感染CMV病毒的风险更高。据证实血清学阴性的保育员中有11在受雇后10个月内转为阳性，53的有少儿的家庭中有1名或更多家庭成员的血清检测在一年内转为阳性（83，84）。2项横向研究表明，分娩次数增加是提高CMV血清流行病学的一个独立因素，表明存在儿童―母亲传播的可能性（85）。所以，有孩子的妇女或那些儿童工作者能够通过安全操作明显减少感染的风险，如使用乳胶手套，接触尿布或呼吸道分泌物后严格洗手等。

细小病毒B19

◆哪种方法可以有效诊断孕妇细小病毒B19感染？

母体血清学检测是诊断急性细小病毒B19感染最常用的方法。酶联免疫吸附法（Elisa），放射免疫测定法和蛋白免疫印迹法都能检测B19病毒抗体（20）。IgM和IgG检测的敏感度一般为79（10，87）。母体血清中细小病毒B19特异性IgM抗体阳性可以诊断初次感染，因为有假阳性的可能，所以有经验的实验室应该检测滴度。IgG阳性而IgM阴性提示既往接触或感染过细小病毒B19，但不会发生围产期不良结局。

在感染的组织或血液中通过显微镜观察到细小病毒B19或有核红细胞内特异性的核内包涵体，能确诊细小病毒感染。

◆哪种方法可以有效诊断胎儿细小病毒B19感染？

诊断细小病毒B19可以通过分离流产儿或胎盘组织中的病毒颗粒实现（89-90）。PCR也可用于检测胎儿组织中的细小病毒B19，包括尸解组织、血清、羊水和胎盘（91-95）。来自有限的几个小样本研究的数据表明，PCR检测细小病毒的敏感度可能已达100（94-96）。检测胎儿体内的特异性IgM抗体尚没有可靠的血清学方法。因为和在其它宫内感染一样，IgM抗体要在妊娠22周之后才能出现在胎儿血液循环中，所以限制了该检测方法的应用。

超声依然是诊断胎儿细小病毒B19感染的主要手段。严重的胎儿感染会出现特异性水肿表现。孕妇确诊感染后要对胎儿做连续超声检查直到10周。如果没有发现胎儿水肿迹象，也不必做其它检查。

◆孕妇、胎儿、先天性新生儿细小病毒B19感染如何处理？

孕妇接触细小病毒B19之后，应进行血清学检测，以确定是否已产生免疫性抗体IgG。如果未检测到IgG抗体，那么3-4周后复查，并应用配对样本检测确认是否呈血清学阳性。如果复查后未转阳性，胎儿就不存在宫内感染的风险。如果血清学呈阳性，接下来的10周内应对胎儿进行连续超声检查，以评估有无胎儿水肿、胎盘肿大和生长受限。

一组数据包括618位接触过细小病毒B19的孕妇，仅311例（50.3）疑有感染，在这些可疑感染病例中，仅52例确诊感染细小病毒。其中没有一例发现有胎儿水肿（14）。然而，对出现有胎儿水肿者，应进行脐血穿刺检测红细胞压积、白细胞以及血小板计数、病毒DNA，并做好输血治疗的准备（97，98）。如果存在贫血应考虑宫内输血治疗（21，99）。

◆有职业暴露的血清学阴性的女性应该辞掉工作吗？

当细小病毒B19感染爆发流行时，学校、家庭，或幼儿园等因持续密切接触而造成的职业暴露，预防其传播的措施目前非常有限（20）。暴露感染不能通过确诊和隔离感染人群而消除；高达20的感染人群是没有症状的，而且感染人群在症状出现之前就具有感染性了。是否将孕妇与病毒流行的工作环境隔离是有争议的，细小病毒B19感染爆发时常规隔离高风险人群的措施目前尚不推荐（14，20）。

水痘带状疱疹病毒（VZV）

◆怎样诊断孕妇VZV感染？

该诊断通常依靠临床表现，不需要实验室检查，特别是当接触病毒后出现疱疹。如果需要实验室检查，可以通过免疫荧光技术检测皮肤破损组织或水疱液中的VZV抗原。水痘感染也可以通过膜抗原的荧光抗体检测或VZV抗体的Elisa检测来确诊（28）。

◆怎样诊断胎儿VZV感染？

2个小样本研究估计孕妇感染后先天性水痘综合症的发生率为1-2（32，34），但这些研究存在误差，所以该发生率可能被高估了。尽管先天性水痘综合症的发生率很小，但是一旦感染，对胎儿的影响非常严重，所以可靠的产前诊断方法是非常有意义的。

胎儿超声有异常发现时应怀疑有VZV病毒感染的可能。先天性水痘的异常超声发现包括胎儿水肿、肝脏和肠管强回声、心脏缺陷、肢体畸形、小头畸形及宫内生长受限。在一项研究中，5个胎儿发现先天性水痘感染，并有超声异常，出生后均在4月内死亡（100）。但不是所有超声有异常的胎儿结局都不好（101）。虽然超声诊断的敏感度不确定，但它仍是诊断先天性水痘的首选方法。

在妊娠前半期感染VZV的妇女如果化验结果是阴性的话，侵入性产前诊断可为其确诊提供保障（102）。但如果病毒存在的话，通过培养或PCR方法检测绒毛、羊水或胎儿血液病毒DNA、或者病毒特异性抗体均无法准确预测胎儿感染的严重性（101，103）。

◆对孕妇、胎儿以及新生儿先天感染VZV的有效的治疗方法有哪些？

如果疱疹出现之后24小时内口服阿昔洛韦，能够减少新的皮肤破损形成并缩短其持续时间，也有助于减轻儿童、青少年以及成人的全身症状（104-106）。口服阿昔洛韦是安全的，孕妇如果皮肤破损加重时也可以使用（107）。孕妇感染VZV并合并肺炎应静脉应用阿昔洛韦，这样可以降低母亲因肺炎所致的发病率和死亡率（31，108）。

孕妇应用阿昔洛韦治疗并不能减少或阻断先天性水痘综合症对胎儿的不良影响（109）。母亲在分娩前5天或分娩后2天患水痘，其婴儿要应用水痘疱疹免疫球蛋白（VZIG）（110），尽管它不能普遍阻断新生儿水痘。出生后前2周患水痘的新生儿应静脉应用阿昔洛韦（107，111）。

◆什么措施可有效预防水痘?

对生育年龄的非孕妇女，应询问是否曾感染过水痘，如果未曾感染建议注射疫苗。自1995年3月就有了水痘疫苗，并被证实可用于年龄超过12个月及以上的健康易感人群（112）。第2次疫苗注射的1月之后可以受孕。

在没有明显水痘感染病史的人群中，70-90能检测到抗体（112）。一部分人认为对所有没有或不确定有水痘感染史的孕妇进行产前VZV筛查经济效益比不高（113）。然而另一部分人认为，从经济效应比的角度来讲，根据免疫检测结果对接触VZV的上述孕妇进行管理比普遍性给她们应用水痘疱疹免疫球蛋白更值得推荐（114）。应告知对VZV没有免疫力的病人避免与水痘患者接触。如已接触，在潜伏期就预防性注射水痘免疫球蛋白能阻断或减少VZV的临床症状，降低感染风险（106）。快速测定接触了VZV的孕妇体内VZV膜抗原或抗VZV抗体水平，是一种快速有效决定是否应用免疫球蛋白被动免疫的方法（115）。尽管孕妇接触水痘病毒后的72小时内注射水痘免疫球蛋白对降低母体水痘的严重性非常有效，但注射应越快越好（116，117）。且孕妇注射免疫球蛋白不能减轻或阻断胎儿的感染。

弓形虫

◆怎样诊断孕妇弓形虫感染？

如从血液或体液中分离到弓形虫，则证实是急性感染；但血清学检测弓形虫特异性抗体才是诊断的主要方法。有很多抗体试剂盒可用。Sabin-Feldman染色试验是一种检测IgG的方法，且所有其它方法都要和它做比照。但这种试验只有一些参考实验室才能做。间接荧光抗体、间接红细胞凝集和凝集试验，以及酶联免疫吸附法都可以用来检测弓形虫抗体。但是弓形虫血清学检测尚未很好地标准化，有很高的假阳性率。在健康人群中IgM抗体滴度可持续高水平存在多年（例如：R1：512）(118)。IgG和IgM抗体都可用于初步评估疑有弓形虫感染的人群。如果初步检测结果不确定，每3星期取样复测前后对照可做出最准确的评估。对临床上高度怀疑的病例，应保留其血样以供重复检测，因为不同实验室做出的结果差异较大。如果发现初次感染证据，应到公认的参考实验室复测。

◆哪些方法可以有效诊断和监测胎儿弓形虫感染？

超声检查可发现严重的先天性弓形虫感染，提示性的阳性表现包括：巨脑室、颅脑钙化、小头畸形、腹水、肝脾肿大和宫内生长受限。检测妊娠20周后的胎儿血液发现特异性IgM，是诊断先天性弓形虫感染最敏感的诊断方法（119）。尽管没有一项单独的检查是敏感度非常高的（43，120），但联合胎儿血检测抗体或进行小鼠接种、羊水PCR检测或超声检查巨脑室，77-93的婴儿感染可以在产前做出诊断。用羊水PCR检测成功诊断弓形虫宫内感染的方法，检查孕周可以比查胎儿血更早，尽管确实存在假阳性和假阴性（125），但仍具有很高的敏感度（37，121-124）。

◆孕妇、胎儿、先天性新生儿弓形虫感染如何治疗？

治疗急性弓形虫感染的孕妇可以减少但不能消除胎儿先天性感染的风险（42，43）。孕妇确诊了急性感染需要尽快药物治疗，直到得知胎儿的检测结果。螺旋霉素可聚集于胎盘，能够减少60的胎儿垂直传播（126），但它不能作为唯一的药物治疗已确诊感染的胎儿。只有在获得参考实验室的血清学证实后，美国食品与药品管理局（FDA）才提供螺旋霉素。如果胎儿感染不明确，建议有感染风险的孕妇服用。如果胎儿确定已感染，要加用乙胺嘧啶、磺胺类药、亚叶酸治疗，因为这些药物对消除胎盘中和胎儿体内的寄生虫比单用螺旋霉素更有效（127）。通过治疗，即使很早感染了弓形虫的胎儿都会有成功的妊娠结局（128）。

有症状的先天性弓形虫感染的婴儿的药物治疗包括乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，每月交替服用螺旋霉素，治疗时间为1年（127）。治疗可以消除或减少存在的颅内钙化灶，从而促进神经系统功能的恢复（129）。

◆孕期应常规筛查弓形虫吗？

美国一项多中心的研究表明大约38的孕妇以前感染过弓形虫（130）。已有证据表明既往感染过弓形虫的孕妇没有分娩先天感染新生儿的风险。血清学筛查作为预防先天性弓形虫感染的一种方法在血清学阳性率高的国家有最重要的价值，法国和澳大利亚需要常规产前筛查弓形虫（39）。然而在美国现在不推荐孕期常规筛查，除非妇女已感染了人类免疫缺陷病毒(HIV)。由于IgM抗体可长时间存在，所以孕期血清学检查结果可能存在不确定性（131）。生活在特殊环境的孕妇，如猫主人应该做弓形虫滴度筛查。来自比利时的一项研究表明，通过开展孕妇咨询教育项目，如建议避免食用未熟透的肉或生肉，接触土壤时带手套，避免养猫，除非养的猫是经过饮食严格控制的真正的家猫，该项目的实施使孕妇的弓形虫感染率减少了63（131）。

总结

以下建议来自有限和观点不一的科研数据（循证医学B级）：

▲VZV血清学检查阴性的孕妇接触了水痘应注射水痘免疫球蛋白。

▲出水痘的孕妇应口服阿昔洛韦以消除母体症状，如果出现了肺炎，应该静脉注射阿昔洛韦。

▲孕期感染急性细小病毒B19的孕妇，应在感染后做连续超声检查监测至少10周，以排除胎儿水肿。

▲有水肿表现的胎儿应取胎儿血液检查，必要时应输血治疗。

▲感染弓形虫的孕妇应口服螺旋霉素治疗。明确诊断胎儿感染时，应多种药物（乙胺嘧啶、磺胺类药、亚叶酸）联合治疗，交替应用螺旋霉素。

以下建议来自初步的共识与专家观点（循证医学C级）

▲不推荐对所有孕妇进行CMV和弓形虫的常规血清学筛查。

▲生育年龄的非孕妇女如果没有水痘感染病史，应接种水痘疫苗。

▲弓形虫感染的诊断应该由可靠的参考实验室确证。

▲接触了细小病毒B19的孕妇应做血清学筛查，以判断她们是否有转为阳性的风险。

▲对孕妇进行宣教，传授防止孕期感染CMV或弓形虫的方法。

慢性盆腔疼痛诊疗指南

实践指南是在美国Fred Howard博士的帮助下，由美国妇产科学会创立和发展起来的，目的是帮助临床医师在妇产科诊疗过程中作出合适的决策。但应当声明应用指南时，不应该排斥其它的治疗方案，同时在治疗过程中，应根据患者个体需要、就医环境和操作方式的不同而灵活变化。

一、慢性盆腔疼痛诊疗指南

DD美国妇产科学会(American college of obsyeyrics and gynecology，ACOG)临床指南

译自美国妇产科杂志2004，第51卷，3月第3期p589～605

慢性盆腔疼痛是妇女常见的一种疾病，但因为它难于充分治疗和彻底治愈，所以在诊断上它常导致尴尬局面的产生。临床常针对引起慢性盆腔疼痛的特异性病因进行治疗，但有时这些病因也不很清楚，所以，治疗慢性盆腔疼痛仍然要立足于缓解临床症状。这篇指南的目的就在于为慢性盆腔疼痛的鉴别诊断提供资料，同时综述目前的一些治疗观点和临床证据。

背景：

疼痛是指与实际潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。因此，疼痛常常是主观的。在无组织损伤或类似病例生理原因的情况下，许多患者也主诉疼痛，这种情况下的疼痛可能有心理基础。如果患者认为她的经历是疼痛，并像遭受组织损伤一样描述这种感觉，这时这种感觉就应被认为是疼痛。以上疼痛的定义尽力避免将疼痛和刺激联系在一起。

慢性疼痛目前尚无一个公认的定义。在妇产科文献中，尽管不是全部，但绝大多数文献都定义6月以上试慢性疼痛。如果仅仅从疼痛的持续时间来定义，会导致模糊概念产生，最终导至一些研究中的入选人群的差异。所以，可以被接受的慢性疼痛定义应该界定疼痛的暂时特点、定位、严重程度这些特性。疼痛的暂时特点包括：周期性、间歇性、非周期性。很多学者倾向用非周期性疼痛定义慢性疼痛，因为她们认为导致非周期性疼痛的潜在病因与痛经、性交痛这些周期性疼痛的病因不同;疼痛定位。常认为盆腔足够定位疼痛是足够的，但是，内脏痛常在脐部，感觉模糊，而躯体性慢性盆腔疼痛常常可以精确定位在骶尾关节、后臀部等这样一些更为细致的部位。另外，慢性外阴疼痛可能属于、也可能不属于慢性盆腔疼痛，具体取决于疼痛的定位。所以在综述研究慢性盆腔疼痛的文献时，有必要明确慢性盆腔疼痛是采用哪种定义。

有一种定义认为，非周期性的、持续6月以上的、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部、臀部的，在程度上足以引起机体功能而需要治疗的这种疼痛，才是慢性盆腔疼痛。同时强调，理学检查未见异常并不能否认患者主观的疼痛感，常规检查未见异常并也不能排除盆腔病变。

虽然普通人群中慢性盆腔疼痛的发生率无确切数字，但目前资料显示，在18～50岁人群中，近15～20％者有1年以上慢性盆腔疼痛的历史。

二、慢性盆腔疼痛的流行病学

潜在的慢性盆腔疼痛包括两种：源于内脏的和源于躯体的。源于内脏的具体有生殖系统、泌尿系统、胃肠道系统来源的;源于躯体的有：骨盆、韧带、肌肉、筋膜;慢性盆腔疼痛也可分中枢性和外周性的心理或神经疾病;也可按就诊科室将慢性盆腔疼痛分为妇产科和非妇产科原因性;显然，妇产科医生应具有诊断和治疗非非妇产科原因性引起的慢性盆腔疼痛的能力。

传统的流行病学方法证明，有一些疾病与致慢性盆腔疼痛有因果关系，所以虽然不是所有的、但有一些疾病被认为能导致慢性盆腔疼痛。有充分的证据证明妇女几种常见的疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系，例如子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、肠易激惹综合征。常见慢性盆腔疼痛的妇科和非妇科原因按证据等级分类。排列如下表。

疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系的证据分级依据：

A级：有很好的、相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系

B级：有有限的、不太相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系

C级：基于专家的意见，认为这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系

排列如下表：

慢性盆腔疼痛的常见妇科原因

证据分级 疾病名称

A 子宫内膜异位症

妇科恶性肿瘤(特别是晚期)

残留卵巢综合征和卵巢残留综合症(residual ovary syndrome，ovarian remnant syndrome)

盆腔静脉淤血综合征

盆腔炎

结节性输卵管炎

B 粘连

良性囊性间皮瘤

术后腹膜囊肿

C 子宫腺肌症

不典型痛经和排卵痛

附件囊肿(除外巧克力囊肿)

宫颈管狭窄

陈旧性宫外孕

陈旧性子宫内膜异位症

输卵管子宫内膜异位症

宫内节育器

排卵痛

残留附件(residual accessory ovary)

有症状的盆腔器官脱垂

慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因

疾 病 名 称

证据分级 泌尿系统 胃肠道系统 肌肉骨骼系统 其它

A 膀胱恶性肿瘤

间质性膀胱炎

放射性膀胱炎

尿路综合征 结肠癌

便秘

炎性肠病(溃疡性结肠炎和克隆氏病)

肠易激惹综合征 腹部肌上皮疼痛(触发点疼痛)

慢性尾骨痛(后背痛)

不良姿势

纤维性肌肉痛

髂下腹神经痛、生殖股神经痛

盆底肌肉痛(梨状肌、肛提肌痛) 腹部皮神经受手术后瘢痕牵拉或挤压

抑郁症

躯体症状(somatization disorder)

B 不可抑制性膀胱收缩(逼尿肌协调障碍) 下背痛(low back pain)

脊髓或骶神经病变 腹腔疾病

神经系统失调

卟@病

带状疱疹

睡眠障碍

C 慢性尿路感染

复发性、急性膀胱炎

复发性、急性尿道炎

尿石病

尿道肉阜 结肠炎

慢性不全性肠梗阻

憩室性疾病 腰椎受压

关节退行性病变

疝：腹股沟疝、股疝

肌肉紧张或扭伤

脊椎关节强直 腹型癫痫

腹型偏头痛

双向人格障碍

家族性地中海发热

以上很多疾病被认为与慢性盆腔疼痛有关，虽然有些疾病与慢性盆腔疼痛的关系并未最终确定，但临床的现状是：一旦患者被诊断为慢性盆腔疼痛，医生就作了相应的处理，这种治疗的模糊性使对慢性盆腔疼痛原因和影响的解释遇到了很大困难。

女性慢性盆腔疼痛发生率不明，针对其特殊的检查方法也尚未统一，英国一项大的调查发现，女性慢性盆腔疼痛中，与泌尿、胃肠道相关的多于妇科，泌尿占30.8％，胃肠道占37.7％，妇科疾病仅占20.2％，进一步研究表明，慢性盆腔疼痛就诊者中25～50％有1种以上的疾病与之相关，最常见的引起慢性盆腔疼痛的疾病有：内膜异位症粘连、肠易激 综合征、间质性膀胱炎。

如果有1个以上的系统或器官受累，常比单一系统或器官受累引起的疼痛更剧烈。例如，43％的胃肠道或泌尿系统单一症状的慢性盆腔疼痛患者有中度至重度疼痛，而在同时合并胃肠道和泌尿症状者，该数据为71％;慢性盆腔疼痛患者的痛经、性交痛比例高，81％有痛经，41％为性交痛，而普通人群中痛经、性交痛的比例仅分别为58％、14％;合并胃肠道，泌尿症状患者，其疼痛的性质和程度在更为剧烈。

三、慢性盆腔疼痛的人群高危因素

大面积人口学调查显示：慢性盆腔疼痛与无慢性盆腔疼痛患者在年龄、种族、信仰、教育、社会经济地位和职业上并无差异，但离异的，生育年龄妇女更倾向于发生慢性盆腔疼痛。注意：年龄本身并不是一个特异的高危因素，在不同年龄段，尽管为大众接受的慢痛诊断标准有所差别，不同的年龄段均可发生慢性盆腔疼痛。

四、身体原因和性滥交

目前绝大多数文献提示：身体因素和性滥交与各种慢性盆腔疼痛有显著相关性，40～50％慢性盆腔疼痛者有性滥交史，但是否性滥交会导致慢性盆腔疼痛尚不肯定。有性滥交史和高躯体评分者，更易发生非躯体性慢性盆腔疼痛，提示性滥交和慢性盆腔疼痛间的联系可能是心理或神经因素的。

证据显示：性滥交可能导致生物体的物理变化，例如，一项研究显示，在控制了精神病历史干扰的因素后，成人存活者的疼痛阈值降低，也有研究显示性滥交或损伤刺激(特别是腹部、盆腔危险因素)能提高疼痛敏感性，导致持续性疼痛。所以，在慢性盆腔疼痛者中，如果获悉患者曾有滥交史，确认该患者目前有无滥交或类似行为是非常重要的。

五、盆腔炎性疾病

18～35％盆腔炎患者会发展为慢性盆腔疼痛，但具体机制不明，也并非所有的盆腔炎，生殖器官损伤都会发展为慢性盆腔疼痛，盆腔炎是在门诊治疗还是住院治疗，并不影响以后发展成为慢性疼痛的概率(分别为34％和30％)。

六、子宫内膜异位症

Ems可能是慢性盆腔疼痛的直接原因，同时它也能间接使慢性盆腔疼痛发生的危险性增加，例如，证据显示，Ems能提高并发尿结石时阴道疼痛的发生率和疼痛程度。这种内脏间的交叉反应在慢性盆腔疼痛中有重要作用。这可以解释，为什么有的Ems妇女在Ems病灶去除后疼痛仍持续存在。

对慢性盆腔疼痛患者行腹腔镜检查，发现33％有Ems，24％为粘连性疾病，35％未见明显病变，虽然盆腔检查异常与腹腔镜检查异常结果的符合率有70―90％，但有近半数腹腔镜异常患者的术前盆腔检查却为正常。

七、间质性膀胱炎

间质性膀胱炎者有发生慢性盆腔疼痛的高危倾向，它是膀胱的一种慢性炎症，临床上以排尿激惹症状，尿频、尿急，但检查并无能引起以上症状的客观病变。据报道，70％为特征以上患者有慢性盆腔疼痛，因慢性盆腔疼痛就诊妇科的妇女，38―85％有间质性膀胱炎。

八、肠易激惹综合征

肠易激惹综合征是常见的肠道疾病，病因不明。

同时，在此我也跟大家分享一个我的经验方：

大血藤30g 败酱草30g 三棱10g 莪术10g 失笑散20g(包)

春柴胡10g 炒枳壳10g 苍术10g 茯苓15g 车前子10g(包)

六一散10g(包) 桂枝10g 党参10g 黄芪10g

熟萸肉10g 徐长卿10g 延胡索10g

这个方子比较适合慢性盆腔痛的患者缓解症状，改善疾病，尤其适合慢性盆腔炎及盆腔静脉淤血症的患者。水煎服，1剂/天(煎两次喝两次)。连服7-15天，得效继服半月到一月。

带状疱疹诊疗指南

美国疫实践顾问委员会(ACIP)发布的带状疱疹预防指南。指南综述了带状疱疹的流行病学及其后遗症，并首次推荐美国食品与药品管理局(FDA)批准的疫苗用于预防60岁以上老年人的带状疱疹。

带状疱疹是一种集簇性及疼痛性皮肤斑疹，因水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染并潜伏于体内后再度活动所致，常见于老年人及免疫缺陷者。

美国每年带状疱疹发病人数为100万，约1/3人群感染过带状疱疹。10～18患者出现慢性疼痛障碍-带状疱疹后神经痛(PHN);10～25患者累及眼部，出现慢性或持久性疼痛，间或伴有面部瘢痕;3患者需入院治疗，且多数为免疫缺陷患者。免疫功能正常的带状疱疹患者死亡率较低。

为减轻带状疱疹的严重程度和缩短急性疼痛的持续期，指南推荐迅速口服抗病毒药阿昔洛韦、伐昔洛韦。对某些患者，可能需用皮质醇以及止痛剂以控制疼痛。止痛剂、三环类抑郁药及其他药物疗法可能有助于控制PHN。

2006年5月，FDA批准了一种减毒活疫苗Zostavax用于60岁以上人群预防带状疱疹。该疫苗在上臂三角肌区皮下接种，单次注射剂量为0.65ml。其最低效价至少是原水痘疫苗(1995年FDA批准)的14倍。一项大规模临床试验证实了其有效性。指南其他内容如下：

当带状疱疹病毒与三价灭活流感疫苗同时接种时，两种疫苗的免疫性并未被中和，但目前无带状疱疹疫苗与其他推荐的常规接种于60岁以上人群的疫苗同时接种的研究数据。

推荐使用的其他疫苗均为灭活疫苗，可与带状疱疹病毒疫苗同时给就诊患者接种，但需使用不同的注射器，且在不同的部位接种每种疫苗。

带状疱疹疫苗不可接种于60岁以下人群，且不推荐已经接种过水痘疫苗的任何年龄组人群使用该疫苗。疫苗的禁忌证包括：对疫苗成分过敏、免疫缺陷状态以及妊娠。患有重症急性疾病患者，应推迟至患者恢复时接种带状疱疹疫苗。

指南还公布了违反疫苗预防接种工作规范后的应对处理措施，并指出还有一些问题需要研究，例如带状疱疹疫苗保护作用的持续时间、带状疱疹和PHN最佳的预防和治疗措施等。